Проявление желтухи при беременности: симптомы болезни, диагностика и лечение. Описание желтух беременных. Ядерный вид синдрома

"Желтуха" - окрашивание кожи в желтоватый цвет, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха у беременных может быт симптомом различных заболеваний. У беременных желтуха наиболее часто обусловлена заболеванием печени (так называемая печеночная желтуха), реже наблюдаются подпеченочная желтуха (вследствие закупорки желчевыводящих путей) и надпеченочная желтуха (при гемолитических анемиях - состояниях, при которых происходит гемолиз - разрушение эритроцитов). Желтухи у беременных разделяются на две группы: желтухи, обусловленные патологией беременности, и желтухи, связанные с сопутствующими беременности заболеваниями.

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с временными изменениями печени, обусловленными нарушением питания и обезвоживанием женщины. Развитие желтухи чаще всего наблюдается в 1 триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровня билирубина в крови с быстрой нормализацией после прекращения рвоты и восстановления питания. А вот внутрипеченочный холестаз встречается у 0,1-2% беременных. Избыток половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и подавляет желчевыделение. Снижение выделения желчи способствует обратному проникновению билирубина в кровь.

Свои факторы в развитие внутрипеченочного холестаза беременных вносят наследственные дефекты обмена половых гормонов, проявляющимся во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных сопровождается мучительным кожным зудом и желтухой. Зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой этого заболевания. Желтуха, в большинстве случаев, проявляется только у четверти больных из тех, у кого наблюдается холестаз. Беременные могут жаловаться на тошноту, рвоту, боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. В остальном состояние женщин почти не изменяется. При лабораторно-биохимических исследованиях, наряду с не более чем пятикратным повышением уровня билирубина в сыворотке крови (с которым связано желтушное прокрашивание тканей) выявляется значительное увеличение содержания желчных кислот.

Их избыток и является причиной кожного зуда. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в третьем триместре. Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 недели после родов, а все проявления болезни - в течение 1-3 месяцев после родов. Данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени. Прерывание беременности не показано. До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью прописывают препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Чаще всего, назначается Холестирамин в течение 1-2 недель.

В случае гестоза (преэклампсии, характеризующейся высоким артериальным давлением, сильной головной болью, болью в подложечной области, рвотой, и эклампсии - судорожном приступе) страдают многие внутренние органы, в том числе и печень. В этих случаях, наряду с признаками нарушения функции центральной нервной системы (головная боль, судороги), почек (отеки, белок в моче), сосудов (повышение давления), появляются симптомы поражения печени, в частности желтуха. Эти осложнения возникают обычно в последнем триместре беременности. Лечение, направленное на снижение артериального давления, поддержание на должном уровне сердечной деятельности и объема циркулирующей крови, нормализацию свертывающей системы крови, в большинстве случаев спасают жизнь женщины и ребенка.

Острая жировая дистрофия печени беременных - заболевание, непосредственно связанное с беременностью во второй ее половине и являющееся ее тяжелейшим осложнением, потому что острая жировая дистрофия печени беременных, представляет серьезную опасность для жизни матери и плода. Это заболевание с самого начала течет тяжело, вовлекает в процесс, помимо указанных выше, и другие системы организма: в частности, нарушается свертывание крови и вследствие этого появляется кровоточивость, присоединяется печеночная недостаточность и почечная недостаточность. Поначалу больные могут жаловаться на тошноту, рвоту, боли в животе, кожный зуд, изжогу. Изжога становится мучительной и не поддается лечению. Через 1-2 недели появляются желтуха, слабость, кровавая рвота, жжение за грудиной, лихорадка. Развивается печеночная недостаточность, а размеры печени быстро уменьшаются. Еще через полмесяца после возникновения желтухи печеночная недостаточность достигает крайней степени, присоединяется острая почечная недостаточность. Жизнь женщины будет зависеть от скорейшего родоразрешения.

Вирусный гепатит - самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью. В настоящее время различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е, гепатит F, гепатит G. Сочетание с беременностью лучше изучено для гепатитов А и В, мало изучено для гепатитов C,D,E и практически не изучено для других вариантов. При вирусном гепатите А источником инфекции служит больной человек. Заболевание передается через грязные руки, немытые овощи, воду, поэтому в распространении инфекции большую роль играют санитарно-гигиенические условия жизни. Дети и молодые люди в возрасте до 30 лет, вероятно, из-за несоблюдения гигиенических правил, болеют чаще. Потребление немытых овощей и фруктов, сырой воды и некипяченого молока способствует инфицированию.

С появлением желтухи опасность распространения инфекции исчезает. Передачи вируса от матери плоду не существует, поскольку вирус не проходит через плаценту. Дети первого года жизни не болеют вирусным гепатитом А: они обладают иммунитетом, полученным от матери. Люди, переболевшие вирусным гепатитом А, приобретают стойкий иммунитет на всю жизнь. Инкубационный (бессимптомный) период от заражения до появления первых признаков болезни продолжается 15-30 дней. Затем наступает безжелтушный период длительностью 5-7 дней. Ему присущи снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в правом подреберье, слабость, головная боль, раздражительность, ломота в теле, озноб, увеличивается и становится болезненной печень, прощупывается селезенка. Повышается температура тела.

Желтушный период длится 5-20 дней. С появлением желтухи состояние больной улучшается - это свойственно вирусному гепатиту А. Желтуха проявляется окрашиванием склер, мягкого неба, кожи, обесцвечиванием кала (он приобретает серый цвет), потемнением мочи. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Вирусный гепатит А в большинстве случаев протекает благополучно. Влияние вирусного гепатита А на течение беременности проявляется в том, что риск несвоевременного прерывания беременности повышается примерно вдвое. Роды проходят без особенностей. Ребенок родится здоровым. Он не подвержен риску инфицирования вирусным гепатитом А и в специальной профилактике не нуждается, поскольку вирус гепатита А не может преодолеть плацентарный барьер и попасть в организм плода.

Следует заметить, что с момента появления желтухи у беременной, заболевшей вирусным гепатитом А, она перестает быть опасной для окружающих, а ее ребенок не опасен для других детей отделения новорожденных. Вирусный гепатит А относится к самоизлечивающимся инфекциям, поэтому не требуется медикаментозная терапия - можно ограничиться диетой. Профилактика вирусного гепатита А у беременных заключается в соблюдении общей гигиены, учитывая, что речь идет о кишечной инфекции; необходимо исключение контактов с желтушными больными; введение беременной, имевшей контакт с больным вирусным гепатитом А (и всем беременным в очаге эпидемии), гамма-глобулина однократно в дозе 3-5 мл внутримышечно. Он может предотвратить или ослабить клиническое течение заболевания.

А вирусный гепатит В уже протекает значительно тяжелее, чем вирусный гепатит А, и представляет большую опасность для женщины и ее плода. Возбудитель гепатита В передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой. Опасны даже общая зубная щетка или бритва. Риск заболевания особенно высок у детей до 2 лет, взрослых старше 40 лет и беременных - возрастные группы, которые чаще обращаются за медицинской помощью. Любые внутривенные манипуляции или взятие крови из пальца, переливание крови и ее препаратов могут способствовать заражению. Лица, перенесшие гепатит В, повторно не заболевают. Существует бессимптомное носительство вируса гепатита В. О носительстве говорят, когда при иммунологическом исследовании антиген вируса гепатита В обнаруживается в течение 6 месяцев и дольше, а симптоматики заболевания нет.

Вирус гепатита В проходит через плаценту, и возможно внутриутробное заражение плода во время беременности. Однако преимущественно заражение происходит в родах. У детей (не у всех) может возникнуть пожизненное носительство вируса, в связи с чем существует опасность развития хронического заболевания печени. Инкубационный период вирусного гепатита В продолжается от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушный период также длиннее, чем при гепатите А. Возникают слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, кожная сыпь, боли в суставах. Температура тела повышается редко, но увеличиваются в размерах печень и селезенка. С появлением желтухи, которая продолжается 1-3 месяца, состояние больной ухудшается, интоксикация усиливается (в отличие от вирусного гепатита А), наблюдаются геморрагии носовые, десневые кровотечения, геморрагическая сыпь (мелкие кровоизлияния в кожу).

Резко изменены многие биохимические показатели крови. Диагноз подтверждается при обнаружении в крови так называемого австралийского антигена. Отсутствие его не позволяет отвергнуть диагноз, если есть другие признаки болезни. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к преждевременным родам, следствием которых может быть массивный некроз (гибель клеток) печени и смерть. Вирусному гепатиту В у беременных свойственно развитие острой печеночной энцефалопатии (поражение головного мозга) и комы (потери сознания). Как и предыдущие периоды болезни, период выздоровления длительный - от 2 до 12 месяцев. Если болезнь продолжается дольше 6 месяцев, считают, что заболевание перешло в хронический гепатит. В то время как вирусный гепатит А практически всегда проходит бесследно, вирусный гепатит В нередко переходит в хроническое заболевание. В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения болезни. В отличие от вирусного гепатита А, вирусный гепатит В представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного.

Принцип лечения при легкой и среднетяжелой формах вирусного гепатита В тот же, что и при вирусном гепатите А - диетотерапия без существенного медикаментозного лечения. При тяжелой форме острого вирусного гепатита В возникает необходимость в лекарственных средствах. Применяется широкий комплекс препаратов, обязательно в условиях стационара. Профилактически всем беременным производят анализы крови на носительство австралийского антигена трижды за время беременности. Госпитализируют больных женщин и вирусоносительниц в инфекционную больницу с акушерским стационаром. Профилактику вирусного гепатита В у новорожденных, матери которых являются носителями австралийского антигена или перенесли вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, осуществляют вакциной в первые 24 часа после рождения, а также через 1, 2 и 12 месяцев.

Подпеченочная желтуха - у беременных наиболее часто является следствием закупорки общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь), другие причины (опухоли, сужение протоков) - крайне редки. Во время беременности желчь становится более густой, желчные камни образуются легче, затрудняется опорожнение желчного пузыря. Несмотря на это, симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; кал становится светлым, поскольку желчные пигменты, окрашивающие кал, не могут в него попасть; зато эти пигменты выделяются с мочой, делая ее более темной; в первые же дни болезни отмечаются нарастающие изменения в биохимическом анализе крови. Для подтверждения диагноза необходимо немедленное проведение ультразвукового исследования желчных путей.

Беременность при желчнокаменной болезни, в большинстве случаев, может быть сохранена. При частых обострениях заболевания, сопровождающихся длительными болевыми приступами, эпизодами желтухи в прошлом, рекомендуется оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание в ранние сроки и проведение операции. Тяжелый приступ желчнокаменной болезни, сопровождающийся желтухой и явлениями перитонита, служит показанием для срочного хирургического лечения, если лекарственная терапия безуспешна. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от срока беременности и состояния женщины.

Надпеченочная желтуха - такая желтуха нередко встречаются во время беременности. Ее причиной являются гемолитическая анемия. Этот вариант анемии возникает при распаде эритроцитов под влиянием различных причин: у беременных чаще всего встречается врожденная гемолитическая анемия вследствие дефекта оболочки эритроцитов. Дифференциальный диагноз (возможность отличить от других форм желтухи), как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, частого увеличения селезенки, повышения уровня билирубина в крови, темной окраски кала за счет стеркобилина, в который превращается в кишечнике билирубин. Для прогноза состояния женщины с гемолитической анемией во время беременности имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия (удаление селезенки). Если селезенка у больной цела, беременность протекает с тяжелыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине: выражены анемия, желтуха, лихорадка, боли в левом подреберье.

В связи с ухудшением течения болезни приходится производить спленэктомию во время беременности. После операции наступает значительное улучшение состояния, и беременность заканчивается благополучно. При умеренно выраженной анемии возможно спокойное течение беременности у женщин с сохраненной селезенкой, хотя такой вариант встречается реже. У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни во время беременности не происходит; беременность и роды протекают без осложнений.

Доброкачественные гипербилирубинемии - заболевания, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения функции и структуры печени. Они имеют чаще всего семейный наследственный характер. Термин "доброкачественная гипербилирубинемия" - собирательное понятие, включающее различные заболевания, связанные с нарушением обмена билирубина. У таких больных основным признаком болезни является желтушность склер и повышенное содержание билирубина в крови. Желтуха (нередко только склер) появляется после физических и психических напряжений, хирургических вмешательств, перенесенной инфекции и во время беременности. Нередко имеются тошнота, рвота, незначительное увеличение печени. Доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для ее сохранения. Лечение в этих случаях не требуется.

Похожие страницы.

Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЖЕЛТУХИ БЕРЕМЕННЫХ

При холестазе беременные жалуются на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. На коже определяются расчёсы. Отмечается лёгкая или умеренная желтуха, однако данный симптом не постоянен.

Острый жировой гепатоз, или острая жёлтая атрофия печени (atrophia hepatis blava acuta) беременных, чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый период (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни (желтушный) характеризуется выраженной клинической картиной печёночно-почечной недостаточности (желтуха, олигоанурия, периферические отёки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода).

При жировом гепатозе часто развивается печёночная кома с нарушением функций головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой потери последнего с угнетением рефлексов.

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лабораторные исследования Лабораторные признаки холестаза - повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения не характерна, повышение активности трансаминаз незначительно.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛТУХИ БЕРЕМЕННЫХ

Немедикаментозное лечение

При холестазе назначают диету с ограничением жареного (стол №5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты.

Медикаментозное лечение

При холестазе проводят инфузионную терапию (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза.

Сроки и методы родоразрешения

При отсутствии эффекта от консервативного лечения при холестазе ставят вопрос о родоразрешении.

Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую инфузионно-трансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки) и заместительную терапию (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки).

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином. Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 1500 родов и является симптомом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются подпеченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: I — желтухи, обусловленные патологией беременности; II — желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности, так и предшествовавшими ей.

Классификация желтухи у беременных

Первая группа. Желтухи, обусловленные патологией беременности:

Внутрипеченочный холестаз беременных;

Острая жировая дистрофия печени беременных;

Желтуха на фоне гестоза (преэклампсии, эклампсии);

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных.

Вторая группа . Желтухи, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности:

Заболевания, предшествующие беременности: хронические заболевания печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (ранее применявшиеся термины — «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «адиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») — вторая по частоте (после острого вирусного гепатита) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20-25% ее случаев. Этиология ВХБ неизвестна; предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. ВХБ характеризуется: началом, как правило, в III триместре (реже — во II триместре); нарастанием клинических проявлений к родам и исчезновением их сразу после родов; рецидивирующим характером (не всегда) при повторных беременностях; нередко наличием кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление ВХБ — кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиться). Желтуха, как правило, не интенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно не более чем 5-кратное повышение уровня билирубина сыворотки крови, повышение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), желчных кислот; небольшое повышение соотношения аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (АСТ/АЛТ). Гистологические изменения в печени представляют собой простой холестаз. Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов, в связи с нарушением всасывания витамина К возможна гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.

Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом, некоторыми формами хронических заболеваний печени. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. Острый вирусный гепатит помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП) (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и на основании морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при хроническом заболевании печени прерывание беременности в III ее триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто назначением холестирамина).

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) — синдром Шихана (прежде применявшееся название — «острый жировой гепатоз беременных») — редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 000 родов осложнение беременности. Этиология неизвестна; иногда отмечается связь с применением тетрациклина. Развивается, как правило, у молодых первородящих в III триместре беременности (в сроки от 30 до 38 недель). Характерно внезапное начало с рвоты и болей в животе, затем появляется желтуха, лихорадка, наблюдается развитие фульминантной печеночной и острой почечной недостаточности, нарушений свертывания крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) у 75% больных), желудочно-кишечных и маточных кровотечений; состояние часто сочетается с гестозом. При лабораторных исследованиях характерны: лейкоцитоз до 20-30 тыс., значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение уровня альбумина, умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода; прогноз может быть улучшен только как можно более ранней диагностикой состояния и родоразрешением (кесарево сечение под эпидуральной анестезией). Заболевание может прогрессировать в течение 1-2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.

Наиболее важен дифференциальный диагноз с фульминантной формой острого вирусного гепатита, так как тактика ведения при этих заболеваниях различна. Дифференциальный диагноз основывается на клинико-лабораторных особенностях ОЖДПБ (характерны время и симптомы начала болезни, лейкоцитоз и высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при относительно низких уровнях билирубина и АСТ/АЛТ), отсутствии сывороточных вирусных маркеров. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени может быть полезным, выявляя картину стеатоза уменьшенной в размерах печени. Это исследование позволяют также исключить обтурационный характер желтухи, наличие которой может подозреваться на основании выраженных болевого абдоминального и диспепсического синдромов, лейкоцитоза.

Желтуха при преэклампсии, эклампсии . При тяжелых гестозах наблюдается поражение печени, причина которого — микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Гистологически выявляются фибриновые тромбы в синусоидах, преимущественно центродольковые некрозы и геморрагии; воспалительная реакция отсутствует.

Характерно появление признаков поражения печени на фоне развернутой клинической картины гестоза. Как правило, наблюдаются только лабораторные изменения (повышение ЩФ, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения). В тяжелых случаях развивается умеренная желтуха (гипербилирубинемия в пределах 5-6-кратного превышения нормы за счет конъюгированного и неконъюгированного билирубина), сочетающаяся с развитием ДВС-синдрома, внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопатии, так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных проявлений — haemolyas, elevated liver enzymes, low platelet colint). Максимальные изменения лабораторных показателей отмечаются в первые два дня после родов. Клинически состояние проявляется помимо симптомов преэклампсии и эклампсии болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (до 50%), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать ОЖДПБ. Состояние может иногда сочетаться с ОЖДПБ, что доказано морфологически обнаружением (помимо характерных фибриновых тромбов, некрозов и геморрагий) мелкокапельного ожирения гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульной гематомы с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения.

Как и при ОЖДПБ, наиболее важен дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом, исключить который помогает четкая связь состояния с прогрессированием гестоза, отсутствие продромального периода, как правило, менее высокий уровень повышения АСТ/АЛТ, отсутствие сывороточных маркеров вирусов. Дифференциальный диагноз тяжелого поражения печени при преэклампсии, эклампсии с ОЖДПБ может быть крайне затруднен (особенно учитывая возможность сочетания этих состояний), однако он не имеет практического значения, так как и в том, и в другом случае тактика ведения беременной одинакова и заключается в срочном родоразрешении.

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют. Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровней билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСТ/АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключение острого вирусного гепатита или обострения предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита. В сложных случаях при подозрении на сочетание рвоты беременных и обострения хронического гепатита показана пункционная биопсия печени, результат которой может повлиять на тактику ведения беременной (определение показаний к прерыванию беременности, к терапии ХЗП).

Среди интеркуррентных заболеваний печени, встречающихся на протяжении беременности, основная роль в развитии желтухи принадлежит острому вирусному гепатиту (ОВГ), который обусловливает до 40-50% случаев желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности, клиническая картина его чрезвычайно разнообразна (от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита), что обусловливает трудности дифференциального диагноза и необходимость дифференцировать ОВГ со всеми этиологическими формами желтухи, встречающимися у беременных. В то же время правильная и своевременная диагностика ОВГ имеет особенно важное значение в связи с особенностями тактики ведения беременных при этом состоянии. Известно, что прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому ведение должно быть направлено на пролонгирование беременности, предупреждение преждевременных родов.

В диагностике ОВГ могут иметь значение эпидемиологические данные (факторы риска инфицирования), наличие четкого продромального периода, характерный для ОВГ очень высокий уровень сывороточных аминотрансфераз, выявление характерных для острой инфекции сывороточных маркеров вирусов гепатита: анти-HAV IgM при ОВГ-А; HBsAg, HBcAb суммарные и IgM, HBeAg, HBV DNA при ОВГ-В; анти-дельта IgM, HDVRNA при ОВГ-D; HCVRNA при ОВГ-С, анти-HEV при ОВГ-Е (диагностическое значение анти-HEV еще недостаточно изучено), сывороточных и тканевых маркеров других гепатотропных вирусов. Важно тщательное исключение всех других возможных причин желтухи у беременных.

Хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы печени различной этиологии — вирусные ХЗП, аутоиммунный гепатит, лекарственные и алкогольные поражения печени, первичный билиарный цирроз, поражение печени при первичном склерозирующем холангите, болезнь Вильсона-Коновалова и некоторые другие) могут длительно протекать латентно или проявляться только внепеченочными синдромами, что часто затрудняет их своевременную диагностику. Нередки наблюдения во время беременности манифестации предшествовавшего ей, но нераспознанного ХЗП.

Для первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита характерно обострение или появление впервые клинических признаков холестаза (кожного зуда, желтухи) во время беременности, что обусловлено действием эстрогенов. Дифференциальный диагноз проводится с ВХБ, лекарственным гепатитом, холестатической формой ОВГ. В отличие от холестатической формы желтухи при некоторых ХЗП, которая не связана с риском для жизни беременной, нехолестатическая (печеночно-клеточная) желтуха при обострении ХЗП вирусной этиологии, аутоиммунном гепатите свидетельствует о тяжелом поражении паренхимы печени, является неблагоприятным прогностическим признаком (возможность развития печеночной недостаточности, комы). Дифференциальный диагноз проводится с ОВГ, ОЖДПБ, гемолитической желтухой и другими заболеваниями.

ХЗП может быть заподозрено на основании данных анамнеза, ретроспективной оценки некоторых симптомов, которые могли быть проявлением нераспознанного к моменту беременности заболевания печени (ОВГ, эпизоды желтухи в анамнезе, наличие суставного синдрома, рецидивов сосудистой пурпуры или других наиболее частых внепеченочных проявлений ХЗП), выявления увеличенной плотной печени, спленомегалии, свойственных циррозу печени признаков портальной гипертензии при УЗИ, эзофагогастроскопии. В сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно когда результат исследования может повлиять на тактику ведения больной, для уточнения диагноза ХЗП показано проведение пункционной биопсии печени.

Подпеченочные желтухи у беременных наиболее часто являются следствием обтурации общего желчного протока, другие причины (опухоли, стриктуры) — крайне редки. Во время беременности желчь становится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря; имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре во время беременности. Несмотря на это симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не более 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; стеркобилин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты); в первые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза, цитолитический синдром (повышение АСТ/АЛТ) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже в отсутствие типичной клиники желчной колики) всегда требует исключения механической природы холестаза с помощью немедленного применения УЗИ.

Ферментопатические гипербилирубинемии редко представляют собой проблему во время беременности. При наиболее частой форме ферментопатических гипербилирубинемий — болезни Жильбера, характеризующейся повышением уровня неконъюгированного билирубина, во время беременности наблюдается снижение уровня билирубинемии. Это объясняют индукцией печеночной глюкоронилтрансферазы эстрогенами. В редких случаях, когда неконъюгированная гипербилирубинемия впервые выявляется во время беременности, дифференциальный диагноз должен проводиться с неактивным хроническим гепатитом, стертой формой гемолитической анемии. Другие формы семейных негемолитических билирубинемий крайне редки у беременных. Из них только при синдроме Дабина-Джонсона, характеризующемся повышением уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина, билирубинемия повышается к концу беременности, а латентные формы могут впервые проявиться желтухой во время беременности. Диагноз достоверен только при подтверждении данными биопсии печени (структура долек сохранена, в гепатоцитах — отложения пигмента темно-кирпичного цвета).

Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз от других форм желтухи, как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемий за счет повышения уровня неконъюгированного билирубина (уровень конъюгированного билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, не измененных уровнях показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитических кризов при болезни Вильсона-Коновалова.

В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота.

Урсодеоксихолевая кислота — это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула желчных кислот человека. Механизмы действия урсодеоксихолевой кислоты многообразны и до конца не изучены. Основными являются цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением урсодеоксихолевой кислотой токсичных первичных желчных кислот (таких как хенодезоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике тормозится. Кроме того, урсодеоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующим действием. Показано, что ее применение приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. Урсодеоксихолевая кислота обладает также антиапоптозным и антиоксидантным эффектами. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь урсодеоксихолевая кислота снижает насыщенность желчи холестерином; она повышает растворимость холестерина в желчи и снижает литогенный индекс желчи.

Применение урсодеоксихолевой кислоты в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз для плода.

Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода. Дифференциальный диагноз желтухи у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности, при различных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.

Литература

Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Варианты клинического течения, диагностика и лечебная тактика острого жирового гепатоза беременных // Акушерство и гинекология. 2009, № 1, с. 25-29.

Кузьмин В. Н., Серобян А. Г. Острый жировой гепатоз беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008, т. 7, № 1, с. 83-87.

Беременной женщине приходится сталкиваться со множеством вопросов, касающихся состояния её здоровья, при этом часто многие явления списываются на "интересное положение". Но желтуха - это симптом, который требует обязательного обращения к врачу.

Под желтухой понимают жёлтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха у беременных является симптомом различных заболеваний. У беременных (как и у небеременных) желтухи наиболее часто обусловлены заболеванием печени (так называемые печёночные желтухи), реже наблюдаются подпечёночные желтухи (вследствие закупорки желчевыводящих путей) и надпечёночные желтухи (при гемолических анемиях - состояниях, при которых происходит гемолиз - разрушение эритроцитов). Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, связанные с сопутствующими беременности заболеваниями.

Желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по происхождению, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода.

Желтухи,обусловленные патологией беременности

Рвота беременных

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с временными изменениями печени, обусловленными нарушением питания женщины, обезвоживанием.Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение билирубина в крови и изменение других биохимических показателей с быстрой их нормализацией после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности.

Внутрипечёночный холестаз беременных

Это заболевание встречается у 0,1 - 2% беременных. Избыток половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и подавляет желчевыделение. Снижение выделения желчи способствует обратному проникновению билирубина в кровь. Определённая роль в развитии внутрипечёночного холестаза беременных отводится наследственным дефектам обмена половых гормонов, проявляющимся во время беременности. Внутрипечёночный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Зуд беременных считают начальной стадией или стёртой формой этого заболевания.

Желтуха появляется только у 25% больных из тех, у кого наблюдается холестаз. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. В остальном состояние женщин почти не изменяется. При лабораторно - биохимических исследованиях, наряду с не более чем пятикратным повышением уровня билирубина в сыворотке крови (с которым связано желтушное прокрашивание тканей) выявляется значительное увеличение (в 10 - 100 раз) содержания желчных кислот. Их избыток и служит причиной кожного зуда. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. Признаки холестаза, обуслов- влиянием беременности, исчезают через 1 - 3 недели после родов, а все проявления болезни - в течение 1 - 3 месяцев после родов. Данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких - либо патологических нарушений в печени. Прерывание беременности не показано.

До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, савязывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего, назначается ХОЛЕСТИРАМИН в течение 1- 2 недель.

Гестоз

При тяжёлых формах гестоза (преэклампсии, характеризующейся высоким артериальным давлением, сильной головной болью, болью в подложечной области, рвотой, и эклампсии - судорожном приступе) страдают многие внутренние органы, в том числе и печень. В этих случаях, наряду с признаками нарушения функции центральной системы (головная боль, судороги), почек (отёки, белок в моче), сосудов (повышение давления), появляются симптомы поражения печени, в частности желтуха. Эти осложнения возникают обычно в последнем триместре беременности. Энергичные лечебные мероприятия, направленные на снижение артериального давления, поддержание на должном уровне сердечной деятельности и объёма циркулирующей крови, нормализацию свёртывающей системы крови, противосудорожное лечение, в большинстве случаев спасают жизнь женщины и ребёнка. Родоразрешение при этих осложнениях беременности требуется немедленное - путём операции кесарева сечения.

Острая жировая дистрофия печени беременных

Редко встречающееся заболевание, непосредственно связанное с беременностью во второй её половине и являющееся её тяжелейшим осложнением - острая жировая дистрофия печени беременных, представляет серьёзную опасность для жизни матери и плода. Это заболевание с самого начала течёт тяжело, вовлекает в процесс, помимо указанных выше, и другие системы организма: в частности, нарушается свёртывание крови и вследствиие этого появляется кровоточивость, присоединяется печёночная недостаточность и почечная недостаточность.

В течении болезни выделяются три стадии. Вначале больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в животе, кожный зуд, изжогу. Изжога становится мучительной и не поддаётся лечению. Через 1-2 недели появляются желтуха, слабость, кровавая рвота, жжение за грудиной, лихорадка. Развивается печёночная недостаточность, а размеры печени быстро уменьшаются. Ещё через 1-2 недели после возникновения желтухи печёночная недостаточность достигает крайней степени, присоединяется острая почечная недостаточность. Жизнь женщины зависит от скорейшего родоразрешения.

Подпечёночная желтуха

Такая желтуха у беременных наиболее часто является следствием закупорки общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь), другие причины (опухоли, сужение протоков) - крайне редки. Во время беременности желчь становится более густой, желчные камни образуются легче, затрудняется опорожнение желчного пузыря. Несмотря на это, симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой; при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; кал становится светлым, поскольку желчные пигменты, окрашивающие кал, не могут в него попасть; зато эти пигменты выделяются с мочой, делая её более тёмной; в первые же дни болезни отмечаются нарастающие изменения в биохимическом анализе крови. Для подтверждения диагноза необходимо немедленное проведение ультразвукового исследования желчных путей.

Беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. При частых обострениях заболевания, сопровождающихся длительными болевыми приступами, эризодами желтухи в прошлом, рекомендуется оперативное лечение до наступления беременности или её прерывании в ранние сроки и проведение операции. Тяжёлый приступ желчнокаменной болезни, сопровождающийся желтухой и явлениями перитонита, служит показанием для срочного хирургического лечения, если лекарственная терапия безуспешна. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от срока беременности и состояния женщины.

Надпочечные желтухи

Такие желтухи нередко встречаются во время беременности. Их причиной являются гемолитические анемии. Этот вариант анемий возникает при распаде эритроцитов под влиянием различных причин: у беременных чаще всего встречается врождённая гемолитическая анемия вследствие дефекта оболочки эритроцитов. Дифференциальный диагноз (возможность отличить от других форм желтухи), как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, частого увеличения селезёнки, повышения уровня билирубина в крови, тёмной окраски кала за счёт стеркобилина, в который превращается в кишечнике билирубин.

Для прогноза состояния женщины с гемолитической анемией во время беременности имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия (удаление селезёнки). Если селезёнка у больной цела, беременность протекает с тяжёлыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине: выражены анемия, желтуха, лихорадка, боли в левом подреберье. В связи с ухудшением течения болезни приходится производить спленэктомию во время беременности. После операции наступает значительное улучшение состояния, и беременность заканчивается благополучно. При умеренно выраженной анемии возможно спокойное течение беременности у женщин с сохранённой селезёнкой, хотя такой вариант встречается реже. У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни во время беременности не происходит; беременность и роды протекают без осложнений.

По материалам журнала "9 месяцев"

Май Шехтман Врач -терапевт,профессор

Инфекционные заболевания при беременности нарушают её обычное течение, могут привести к ранним родам, аномалиям развития плода, его внутриутробным заболеваниям и смерти, могут неблагоприятно отразиться на здоровье самой дамы.

Очень опасны вирусные болезни матери, которые могут вызвать тяжелые последствиям для внутриутробного развития малыша, особенно в первые три месяца беременности. Рассмотрим особо опасные инфекционные болезни, которые опасны для беременной женщины.

Особенно опасны такие заболевания, как краснуха, гепатит, герпес, СПИД и токсоплазмоз. Бактерии и вирусы вызывают инфекционные заболевания, которые проникают через плаценту к плоду, нанося ему непоправимый вред.

Краснуха.
Одного контакта с больным краснухой беременной женщине достаточно, чтобы инфицировать плод. Если беременная женщина будет инфицирована на первом месяце, риск причинения вреда плоду составляет до 80%. Во второй месяц риск составляет 25%, 10% в третий и четвертый 5%. Степени инвалидности, как правило, различны. Это зависит от времени инфицирования. При инфицировании плода на первом месяце беременности высока возможность рождения мертвого малыша, либо малыша с пороками развития: поражениями мозга, сердца, слуха, кожи, костной системы, печени, селезенки, почек. Среди поздних осложнений можно выделить глухоту, глаукому, микроцефалию, гидроцефалию, энцефалопатию (последствие органического поражения головного мозга), мощное отставание в психомоторном развитии, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Врачи, как правило, рекомендуют аборт для женщин, инфицированных на первом месяце беременности, либо данная беременность заканчивается выкидышем.

Желтуха.
Заражение желтухой беременной женщины также влечет негативные последствия для малыша. Никогда не знаешь заранее, будет ли и каким образом поврежден плод. Женщины, которые перенесли желтуху во время беременности, рожают детей с синдромом Дауна, но это не правило. Если беременная женщина заболевает в первом триместре беременности, то беременность, как правило, заканчивается абортом. Если женщина заболевает в третьем триместре беременности, возможны преждевременные роды.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
Данная инфекция относится к группе вирусов герпеса. Его называют также вирусом слюнных желез, потому что он находится в их клеточках. Этот вирус в 40-60% случаев находится в организме людей, никак не проявляется. Цитомегаловирусная инфекция передается через кровь, мочу и слюну. При заражении плода вирус, главным образом, влияет на центральную нервную систему и вызывает психические или моторные отставания в развитии, увеличение печени, селезенки, а также заболевания крови.

СПИД.
Женщина, инфицированная ВИЧ, может легко забеременеть, родить с помощью кесарева сечения. ВИЧ-инфицированные женщины не должны кормить грудью, что повышает вероятность передачи заболевания ребенку. Однако возможность передачи ВИЧ ребенку довольно высока и составляет от 30 до 50%. Иногда случается, что женщина желает иметь ребенка от мужчины, у которого антитела к ВИЧ. И хотя симптомы СПИДа у него отсутствуют, мужчина пока не болен, а является носителем вируса, опасность заражения женщины велика. В настоящее время все женщины проходят обследование в первые месяцы беременности на присутствие в крови антител к ВИЧ. В случае положительного ответа женщине показан искусственный аборт из-за большой вероятности заражения плода. Конечно, женщина сама решает, прервать беременность или нет.

Во время беременности женщина может заразиться и другими вирусными заболеваниями, такими как грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, полиомиелит и другие. Как беременность будет протекать в таком случае, повлияет ли заражение на малыша зависит от того, на каком этапе беременности женщина инфицирована. Чем раньше беременная женщина вступает в контакт с вирусом, тем хуже последствия.

Токсоплазмоз.
Это серьезное заболевание, вызываемое бактериями, которые живут в пищеварительном тракте домашних животных и птиц. Беременные женщины заражаются в основном через контакт с больным животным. Болезнь остается незамеченной, но, возможны гриппоподобные симптомы. Токсоплазма проникает к плоду через плаценту. Токсоплазмоз может привести к смерти или серьезному повреждению плода. Если заражение плода во время беременности произошло на последних месяцах беременности, большинство детей рождаются с тяжелыми формами инвалидности. Наблюдаемый токсоплазмоз лечится химиотерапией. Лечение не следует начинать до конца третьего месяца беременности. Хотя само лечение нанесет серьезный вред плоду.

Милые женщины, будущие мамочки! Будьте осторожны! Не стоит рисковать своим здоровьем, а главное здоровьем еще не родившегося ребенка. Избегайте контактов с больными людьми. При недомогании как можно быстрее обратитесь к врачу. Здоровье наших детей превыше всего!