Поперечное положение плода на 36 неделе. Поперечное предлежание плода

Поперечное положение плода в матке – редкость. Если обратиться к статистике, то лишь 0,5 % беременных сталкиваются с подобным явлением, когда ось позвоночника матери и ребенка находятся не параллельно друг другу. Вообще, поперечное и косое положение плода в акушерстве считается проблемным. Роды естественные практически невозможны, так как очень рискованны. Обычно ребенок рождается путем операции кесарева сечения. Однако нередки случаи, когда женщине поперечное положение плода упражнения и специальная гимнастика помогали исправить, и она рожала самостоятельно. Одним из эффективных методов исправить положение ребенка является комплекс упражнений (как правильно все выполнять покажут в физкабинете женской консультации) и отдых на том боку, где расположена головка ребенка.

Что подразумевается под поперечным предлежанием плода и каковы его причины

Поперечное положение – это та поза малыша, когда он расположился в матке не по ее оси, а под углом. Его головка и ягодицы находятся поперек выхода из матки и органов малого таза. Выявляется такое положение плода во время скрининга.

Состояние беременной, малыш которой улегся в поперечной позе, никак не отражается на здоровье. Беременность может протекать абсолютно спокойно первые два триместра. А вот третий триместр может преподнести массу не очень приятных неожиданностей. Это и кровотечения, и преждевременные роды, и даже угроза жизни, как матери, так и плода. Среди прочих неприятностей имеют место раннее отхождение околоплодных вод, выпадение частей тела ребенка, пуповины, повреждения и разрыв органа матки.

Неважно, поперечное, косое или неустойчивое поперечное положение плода, беременная должна постоянно находиться под наблюдением врачей. Стационарное лечение безоговорочное в случае малейшего подозрения на кровотечение.

Если отмечается неправильное положение плода во время второго триместра, то есть надежда, что малыш до момента своего рождения еще займет правильную позицию. Ребенок в утробе мамы постоянно находится в движении. Он плавает в околоплодных водах, часто изменяя свою позу. А вот после 33-35 недели ребенок вряд ли сможет изменить свое положение в животике у мамы. Он уже достаточно подрос, и ему тесно.

Врачи четко определяют причины поперечного положения плода. Во-первых, это и перерастяжение матки в результате предыдущих беременностей и большое количество околоплодной воды (в то же время такое предлежание может повлечь и маловодие). Во-вторых, ранние прерывания беременности, многочисленные аборты и самопроизвольные выкидыши могут спровоцировать поперечное предлежание плода. В-третьих, если у женщины неправильная патологическая форма матки (седловидная, рогообразная, двурогая), то есть риск того, что ребенок займет неправильное положение в утробе.

Поставить диагноз «поперечное предлежание плода » можно путем скрининга, пальпации или влагалищного обследования. Зрительно увидеть, что плод неправильно расположился, также возможно невооруженным глазом. Живот мамы имеет овальную угловатую форму, неправильно растянут.

Опытный гинеколог или акушер легко может определить положение плода. Сначала врач при помощи рук отыскивает месторасположение головки, а после нащупывает конечности – пяточки или ягодички малыша.

Также констатируют неправильное положение плода после отхода околоплодных вод. Выпадение отдельных частей тела: плечика, ручки не оставляет сомнения в том, что ребенок лежит поперечно.

Чем грозит поперечное и косое предлежание

Хотя беременность протекает нормально, расслабляться маме и врачу, под наблюдением которого она находится, не позволительно. Преждевременные роды и отхождение вод может произойти в любое время. В случае ранних родов следует быстро принимать решения. Скорее всего, будет назначено кесарево сечение. Особенно это касается тех случаев, когда в ходе обследования было отмечено предлежание плаценты и перекрывание выхода ребенка из матки в родовые пути. Неправильные действия врачей, неквалифицированная помощь или некомпетентные действия могут повлечь за собой серьезные проблемы. Матка может не выдержать и разорваться, может начаться маточное кровотечение, остановить которое достаточно сложно. К тому же от верности принятых решений зависит жизнь не только не рожденного ребенка, но и мамы.

Следует отметить, что естественные роды при поперечном или косом предлежании плода также имеют место во врачебной практике. Если ребенок недоношенный или имеет очень маленький вес, если достаточное раскрытие матки, врачи могут вручную повернуть ребенка. Однако нет гарантии, что он после изменения позы он снова не примет прежнее положение. В случаях, когда выпала ножка или ручка ребенка, вправлять назад ее недопустимо.

Хочется предостеречь всех, кто из боязни хирургического родоразрешения решается на риск и соглашается рожать естественным путем, позволяя вручную перевернуть плод. Это неразумно. Страдает, в первую очередь, ребенок. Наружный акушерский переворот запрещен в большинстве стран из-за очень высокого риска осложнений.

Если ребенок расположен перпендикулярно оси матки (поперек), такое явление называется поперечное положение плода . Еще 2-4 столетия назад из-за тяжелых родов, спровоцированных таким осложнением, погибали многие роженицы и их не родившиеся дети.

Современная медицина нашла способ существенно снизить уровень смертности при родах, но риск все же остается велик. Поэтому нужно внимательно относиться к такому явлению, и знать, как себя вести, и что нужно делать.

Почему возникает поперечное положение плода

До 30–32 недели беременности маленький человечек слишком подвижен и постоянно изменяет свое расположения. Это значит, что он легко может повернуться в правильное положение. Так что паниковать в этот период не нужно. Беспокоиться стоит тогда, если после 33 недели ситуация не меняется.

Замечено, что неправильное лежание малыша в матке встречается только у 1 из 200 рожающих женщин, то есть зафиксировано 0,5 — 0,6% случаев. В 10 раз больше подвержены нарушению нормального протекания беременность мамочки, рожающие во второй раз.

Здоровые женщины меньше подвержены развитию осложнений. Ниже на видео можно посмотреть и послушать специалиста, который подробно расскажет о патологии.

Существует несколько причин, приводящих к возникновению неправильного нахождения ребенка в утробе матери:

1. Миома матки. Образование миоматозных узлов в нижней области маточного полюса и возле ее шейки часто провоцирует неправильное расположение плода. Особенно в случае профилирующей миомы быстро растущая опухоль не дает возможности развернуться малышу в нужную строну.
2. Аномальное развитие матки. Например, если у беременной двурогая матка, с перегородкой. Такое явление может затруднять правильное лежание плода.
3. Плацентарное предлежание. Нахождение плаценты возле маточного зева препятствует принятию правильного физиологического расположения крохи.
4. Многоводие . Большой объем околоплодных вод способствует чрезмерной активности крохи в утробе. Он не ощущает маточных стенок, что нарушает верное восприятие окружающего пространства. Это может привести к выбору неправильной позы.
5. Многоплодная беременность . Когда у женщины зафиксирована двойня, существует максимальный риск неправильного расположения детей, поскольку они мешают друг другу занять продольные позиции. Если при развитии нескольких детей наступили преждевременные роды, шансы на принятие ими правильного положения крайне малы.
6. Паритет родов. Чем большее количество раз женщина рожает, тем слабее становятся мышцы органа. Это приводит к максимальной внутриутробной подвижности крошки, что грозит ему неправильным расположением.
7. Узкое кольцо таза. Если у беременной третья и больше степень сужения тазового кольца, ребенок не может правильно лечь, что приводит к осложнению.
8. Нарушение развития вестибулярного аппарата малыша. Эта патология крайне редко приводит к такой ситуации, однако не стоит скидывать со счетов эту возможность.
9. Крупный или мелкий плод. При избытке веса и размера будущему человечку тяжело двигаться, из-за чего он занимает неправильную позу. При малом размере малыша повышается его активность, в результате чего он постоянно крутиться, переворачивается, и к концу срока тоже может занять неправильную позицию.
10. Гипертонус матки. Угроза преждевременного прерывания беременности провоцирует повышение тонуса матки, что сильно ограничивает двигательную способность малыша.

Что такое косое положение

К неправильному расположению плода относят не только поперечное, но и косое положение. При этом тельце крохи находится под углом 45 градусов относительно оси утробы. А голова или ягодицы будущего человечка находятся немного ниже подвздошного гребня.

В акушерской практике выделяют еще поперечно-косое положение. При этом угол наклона плода будет составлять более 45 градусов. Но в обоих случаях расположение малыша неустойчиво, и при интенсивной подвижности может привести к развороту в поперечное или продольное расположение.

Отличить поперечное от косого можно при внешнем гинекологическом обследовании живота. Крупные части (головка и ягодицы) будут прощупываться с боков живота.

В чем опасность такого диагноза

Такой диагноз осложняет не только роды, но и течение беременности, поскольку увеличивает риск таких явлений, как:

• преждевременные роды – когда ребенок лежит поперек, давление со стороны матки наступает раньше, чем при продольном лежании, что способствует преждевременному выталкиванию его из утробы из-за неспособности ее быстро растягиваться;
• ранний разрыв околоплодных оболочек – происходит по причине отсутствия равномерного распределения околоплодных вод, создавая нагрузку на нижний полюс пузыря;
• запущенное поперечное положение – при разрыве плодного пузыря может произойти выпадение конечности малыша, что затрудняет его движение и может спровоцировать гибель.

Как диагностировать недуг

В первом и во втором триместре диагностика поперечного лежания малоэффективна, поскольку малыш находится в постоянном движении, и в любой момент может поменять положение. Никакие симптомы не проявляются при такой патологии беременности, ее можно выявить только при гинекологическом осмотре.

Определение проблемы при осмотре проводится несколькими способами:

• внешний осмотр;
• пальпация живота;
• ультразвуковое исследование;
• влагалищное обследование.

Каждый из этих методов имеет свои особенности и недостатки.

Осмотр живота

При обычном осмотре живота четко просматривается неправильная, расширяющаяся по центру к бокам, форма матки. Определить расположение головки при таком осмотре невозможно. Но легко прослеживается поперечное или косое расположение, поскольку орган становится поперечно-растянутой либо косо-растянутой формы.

Как понять, что есть наличие патологии? Головное предлежание заметно по вытянутой вдоль своей оси матки. Однако при неверном положении матка становиться шарообразной. При замерах живота происходит отклонение от нормы – окружность живота немного превышает норму, которая должна соответствовать сроку беременности.

Пальпация живота

При пальпации нельзя определить предлежащую часть маленького человечка, а головка прощупывается сбоку от центральной линии живота беременной. Когда головка расположена слева, это считается первая позиция. При определении головки справа в карточке беременной записывается вторая позиция.

Для поперечного предлежания характерно прослушивание сердцебиения ребенка возле пупка матери, в то время как при продольном лежании хорошо слышно сердце слева или справа живота.

Недостатком такого метода осмотра является невозможность определить позицию плода при поперечном предлежании в случае переизбытка амниотической жидкости, развитии нескольких плодов и повышенном тонусе матки.

Акушерское УЗИ

На УЗИ позиция плода определяется очень хорошо, даже при многоплодии и других факторах. Гарантированное 100% определение расположения малыша не зависит от срока беременности.

Стоит заметить, что УЗИ, сделанное в 20 недель или раньше, не должно беспокоить будущую маму. Такой срок слишком мал для определения патологии. Но при выявлении клиники на более поздних сроках стоит придерживаться определенных правил и рекомендаций врача.

Влагалищное исследование

Информацию о размещении малыша можно получить при помощи влагалищного обследования. Проводят его незадолго до окончания беременности и в момент начала родовой деятельности, когда околоплодные воды еще не отошли.

Если при прощупывании не чувствуется предлежащая часть плода, это говорит о его неправильном размещении.

Если маточное кольцо раскрылось на 4 см и более, и плодный пузырь лопнул, исследование выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать осложнения родовой деятельности, связанные с выпадением петли пуповины или конечности плода. Излившиеся воды дают возможность акушеру прощупать верхнюю часть тела крохи – ребра, подмышки, ручку.

Смотрите видеоролик о неправильном положении плода:

Как протекает беременность

Поперечное нахождение плода в утробе редко нарушает процесс протекания беременности в целом. Но для такого недуга характерно вызывать досрочное прерывание беременности на поздних сроках, приблизительно в 30% всех случаев.

Явных особенностей протекания беременности при этом не наблюдается. А, начиная с 38 недели, могут отойти околоплодные воды, в результате чего потребуется немедленная госпитализация беременной. Краевое предлежание плаценты при поперечном положении так же может усугубить процесс вынашивания. При увеличенном давлении на нижнюю часть матки плацента может сдвинуться в сторону маточного зева, вызвав кровотечение.

Если на сроке 28 недель было диагностировано поперечное предлежание, будущей маме следует придерживаться некоторых правил поведения:

• во избежание разрыва околоплодного пузыря уменьшить физическую активность;
• не поднимать тяжести;
• больше спать;
• не пренебрегать обследованиями врача;
• выполнять упражнения для коррекции позиции плода.

Относительно вопроса, можно ли носить бандаж, если диагностировали лежание ребенка поперек, лучше проконсультироваться с врачом. Но часто ношение бандажа специально назначается гинекологом, поскольку помогает распределить равномерно вес живота, из-за чего уменьшается нагрузка на его нижнюю часть. Второй положительный эффект — уменьшение боли спины и живота.

Но стоит учитывать, что при переднем низком предлежании плаценты и других патологиях бандаж носить нельзя.

К выбору бандажа следует отнестись внимательно. Те, кто уже рожал, рекомендуют при покупке примерить его или посоветоваться с наблюдающим акушером-гинекологом, который подскажет правильный размер.

Отдельно стоит сказать про возможность изменить положение до момента наступления родоразрешения. С этой целью опытные акушеры на 35-36 неделях проводят наружный поворот плода. Раньше такой прием практиковался часто, но современное акушерство относиться к такому методу пренебрежительно.

Связано нечастое применение акушерского переворота с многочисленными противопоказаниями:

• несколько детей в утробе;
• плацентарное предлежание;
• низкая плацентация;
• угроза досрочного родоразрешения;
• патология плодных вод;
• проблемы с сосудами пуповины;
• кровотечения.

Могут возникнуть осложнения в ходе проведения или после процедуры. Например, отслоение плаценты или разрыв матки. Поэтому выполнение переворота требует максимального мастерства от акушера. Чтобы избежать негативных последствий, нужно знать расположение и позицию малыша, и уметь повернуть так, чтобы спинка его не оказалась сзади (повернута к задней стенке матки).

Если по мере приближения родов ребенок не принял правильное продольное положение, и нет возможности его повернуть, то назначают кесарево сечение при поставленном диагнозе.

Возможные осложнения

Основные причины, связанные с неправильным лежанием ребенка в утробе, могут привести к следующим осложнениям:

1. Несвоевременное отхождение амниотической жидкости, особенно, стремительное, может привести к выпадению конечности ребенка через открытый зев.
2. Запущенное поперечное лежание ведет к пережатию пуповины вследствие ее выпадения, что нарушает кровоток и может привести к гибели малыша.
3. Разрыв внутренних половых органов наступает вследствие запущенного поперечного положения, когда из-за вколачивания плечика плода в малый таз матери матка начинает активное сокращение (это приводит к ее сильному растяжению в нижнем сегменте). Только своевременно проведенное кесарево сечение спасет мать и малыша от гибели.
4. В результате длительного безводного периода времени внутрь может проникнуть инфекция, вызвав хориамнионит, ведущий к перитониту и заражению крови.
5. Длительное течение родовой деятельности может привести к гипоксии плода.
6. Смерть малыша может наступить вследствие сгибания его тела в грудном отделе в момент начала прохождения по родовым путям. Такой перегиб не оставляет никаких шансов на выживание.

Тактика ведения родов

В редких случаях роды завершаются самостоятельно без каких-либо патологических последствий. Но такой исход событий возможен только, когда плод имеет небольшой размер или недоношенный. Тогда он может самостоятельно развернуться в процессе течения родов в продольное положение, и выходит головкой или ягодицами вперед.

Если произошел перегиб ребенка «пополам» и он идет спинкой вперед, то получает множественные травмы, несовместимые с жизнью. Роды заканчиваются смертью ребенка.

В остальных же случаях для оказания помощи при неправильном положении делают кесарево сечение.

Наиболее частое осложнение при имеющейся патологии – это преждевременное излитие внутриутробных вод. Это может спровоцировать родовую деятельность у женщины. Если при этом нет никаких опасных признаков осложнения, возможно проведение акушерского переворота в процессе рождения. Он имеет название «комбинированный переворот», так как процесс заключается в повороте ребенка одной рукой внутри утробы, а второй – снаружи. Применяется это метод чаще при многоплодии, если первый малыш уже родился самостоятельно, а второй лежит поперек.

Корригирующая гимнастика при поперечном положении плода

Существует способ, как перевернуть малыша не прибегая к проведению акушерского переворота и другим методам. Поскольку лечение в таком случае не проводиться, можно исправить ситуацию корригирующей гимнастикой.

Однако существуют определенные противопоказания к выполнению этих упражнений:

• выделения и кровотечения;
• избыток или недостаток амниотической жидкости;
• опухоли, рубцы и новообразования в матке;
• повышенный тонус матки;
• многоплодие;
• патологии плаценты;
• нарушение деятельности пуповинных сосудов.

Поэтому при назначении такой гимнастики обязательно изучается история болезни и ведения беременности женщины.

В комплекс гимнастики входят различные плавательные, физические и дыхательные упражнения, такие как:

• наклоны или подъемы таза;
• «кошечка»;
• полумост;
• коленно-локтевая поза и другие.

Хорошо зарекомендовала себя гимнастика по методу И. Ф. Диканя, которая выполняется с 29 недели. Заключается она в троекратном повторении поворотов с одного бока на другой, когда между поворотами лежание на боку занимает 15 минут.

Есть и другие методики, но все их можно выполнять только с рекомендации врача.

Важно знать как нужно спать при поперечном лежании. Ребенку наиболее комфортно находиться головкой вниз, поэтому маме следует выбирать позу для сна согласно расположению малыша, то есть спать на той стороне, где находиться его голова.

Заключение

Оперативное вмешательство при поперечном положении вполне оправдывает себя. Такой подход значительно уменьшает уровень смертности одного или обоих участников родов (матери и ребенка), а также способствует отсутствию возникновения осложнений в момент родовой деятельности. Об этом говорят многочисленные положительные отзывы благополучно родивших женщин.

Вынашивание плода у первородящих и у рожавших ранее женщин в 0,5-0,7 % случаев может сопровождаться его неправильным расположением – поперечным. При этом у первородящих такую проблему фиксируют в 10 раз реже. Важность диагностики и коррекции поперечного положения обусловлена тем, что в случае бездействия возрастает вероятность прогрессирующей аномалии родового процесса, в т. ч. преждевременного излияния вод, травмирования и перфорации матки, гибели плода и/или матери.

Другим вариантом искаженного расположения плода является косое положение. При этом оси плода и матки пересекаются, создавая два острых и два тупых угла. Головка или тазовая часть плода располагается ниже условной соединяющей гребни подвздошных костей линии. Особенность такого расположения в том, что оно может меняться на другое (правильное или неправильное). При поперечном положении важно установить вид позиции плода и его положение относительно тазового дна. В зависимости от расположения головки, можно судить о 1-й (головка слева) и 2-й (головка справа) позициях таких видов: задняя и передняя (ввиду того, к какой стенке матки – задней или передней – плод расположился спиной).

Причины поперечного положения плода

Обстоятельства, которые способны спровоцировать поперечное или косое положение плода, можно сгруппировать следующим образом.

Группа 1. Условия, при которых наблюдается отличный от нормального уровень активности плода. При чем имеется в виду как гиперактивность и гиперподвижность, так и инертность, малоподвижное развитие плода. Среди факторов повышения уровня подвижности выделяют многоводие, чрезмерная дряблость стенок матки и пр. Среди причин ограничения активности – маловодие, значительный размер плода, повышенный тонус матки и др.

Группа 2. Анатомические причины. Такие факторы, как предлежание плаценты или новообразования в нижнем маточном сегменте наряду с пороками развития плода препятствуют оптимальному внутриутробному его расположению.

Диагностика поперечного положения плода

Отклонения от нормы в положении плода диагностирует врач-акушер по результатам вагинального и/или мануального осмотра. Форма живота может сказать о виде неправильного положения плода: если живот растянут по диагонали – положение косое;если наблюдается растяжение по горизонтали – положение поперечное. Нормой считается удлиненно-овальная форма живота. Значение также имеет уровень окружности живота с учетом срока вынашивания, уровня дна матки и тазового дна в целом.

При мануальном осмотре часть плода, которая находится у тазового дна, не определяется. В соответствии с позицией плода (первой или второй) можно прощупать головку: слева или справа от пупка беременной. В области пупка может прослушиваться сердцебиение плода, если положение поперечное. В некоторых случаях (на фоне много- или маловодия, повышенного тонуса матки) определить истинную позицию плода затруднительно. При наличии препятствий точного определения позиции можно прибегнуть к ультразвуковой диагностике.

Следует подчеркнуть малоинформативность исследований, которые проводятся в начале родового процесса и при неповрежденном плодном пузыре. Это связано с тем, что при целостной структуре пузыря не удается с точностью определить расположение частей плода, потенциально склонных с предлежанию. Напротив, отхождение вод и некоторое открытие зева (от 4 см) открывает возможность идентифицировать анатомические части плода, и в случае, если из зева показывается ручка плода, можно утверждать о его поперечном положении.

Риски поперечного положения плода

Обычно общее течение беременности не усложняется наличием поперечного положения плода. Но иногда такое отклонение может способствовать развитию преждевременных родов, а в комбинации с предлежанием плаценты поперечное расположение может спровоцировать кровотечение. В результате быстрого отхождения вод возникает риск ряда осложнений, среди которых - запущенное поперечное положение плода. Также возможно выпадение пуповины или других частей плода наружу, что чревато развитием инфекционного процесса (с последующим перитонитом, сепсисом).

Если плод находится в безводной среде свыше 0,5 суток, то развивается кислородное голодание и последующая асфиксия плода. Длительное поперечное положение плода в безводной среде при прогрессирующей родовой деятельности может привести к разрыву матки. В редких случаях, если этому предшествовали осложнения беременности, плод недоношен и наблюдается его поперечное положение, возможен произвольный изворот (самоизворот) плода с последующим тазовым или головным предлежанием. Также такая ситуация возможна при внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

До окончания последнего триместра не приходится говорить об устойчивости какого-либо вида неправильного положения плода. Так, если акушер-гинеколог диагностировал поперечное расположение на сроке до 36 недель, считается, что плод еще может самостоятельно его изменить. Но в любом случае, для исключения различного рода аномалий развития и выявления истинных причин неправильного положения плода, а также для выработки плана родовспоможения, беременной показано гинекологическое обследование. При неправильном положении плода с 30 недели гестации при отсутствии противопоказаний беременной может быть назначен специальный комплекс упражнений, выполнение которого под контролем врача способствует нормализации положения плода. В дополнение к гимнастике беременной показано принимать горизонтальное боковое положение, что также имеет конструктивное влияние. К концу 36 недели можно говорить о некоторой стабильности положения плода, поэтому следует госпитализировать беременную, если у нее диагностировали поперечное внутриутробное положение, чтобы осуществить прогноз родоразрешения и выбрать оптимальную тактику родовспоможения.

Если ранее для изменения положения плода применялась методика акушерского поворота (наружного поворота), то сегодня она применяется крайне редко. Это объясняется тем, что важно устранить причины изменения положения, чего методика не позволяет осуществить, и плод вскоре может вернутся в то же неправильное положение. Редко акушерский поворот может служить причиной механического повреждения плода или его кислородного голодания, отслойки плаценты и/или разрыва матки. Считается, что неправильное (в т.ч. поперечное) положение плода – показание к плановому кесареву сечению. Хирургическое вмешательство следует проводить также, если присутствуют такие осложнения, как предлежание плаценты, изменение структуры стенок матки, наличие на них рубцов, переношенный плод или его гипоксия. Если поперечное положение по каким-либо причинам запущено, и происходит выпадение пуповины или ручки плода, то попытки вправить выпавшие части могут иметь неблагоприятные последствия, поэтому недопустимы в акушерстве и гинекологии.

После того, как установлено полное раскрытие шейки матки, возможной становится механическая коррекция положения плода посредством акушерского поворота на ножку с последующим извлечением плода. Но такой прием может иметь негативный исход, поэтому оправдан лишь в случае многоплодия, когда один плод имеет поперечное положение, а также в случае раннего родоразрешения. Если поперечное положение существенно запущено, плод долго находится в безводной среде, наблюдается явный инфекционный процесс и существует риск гибели плода, то осуществляется гистерэктомия, создаются условия для оттока содержимого брюшной полости. Если произошла внутриутробная гибель плода, выполняется его разрушение с последующим извлечением.

Поперечное (situs transverses ) и косое (situs obliguus ) положение плода относится к неправильным.

Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый.

При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода.

Причины образования неправильных положений плода:

Чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);

ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);

Препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);

Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис . 15.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.

После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды.

Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение . Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.

Рис 15.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки

При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается (рис. 15.3). При этом плод часто погибает.

Рис. 15.3. Запущенное поперечное положение плода

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.

Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения.

Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

За время беременности малыши много раз меняют свое положение в матке. До тех пор, пока у плода достаточно места для перемещений, он может переворачиваться так, как ему удобнее. Но с определенного момента предлежание и поза ребенка важна для врачей, ведь от нее зависит прогноз на предстоящие роды. В этом материале мы расскажем о том, что собой представляет поперечное положение плода и что делать, если малыш решил расположиться в материнской утробе именно так.

Что это такое?

О поперечном положении говорят тогда, когда малыш находится в матке поперек. Если мысленно провести вдоль позвоночника ребенка линию, то она при косом предлежании будет пересекаться с осью матки под прямым углом. К выходу из матки таким образом могут быть обращены бедро и локоть малыша. Головка будет располагаться в одном боку, а попа – в противоположном.

Вариантов поперечного положения существует несколько. Если кроха обращен лицом к передней брюшной стенке мамы, то речь идет о поперечном лицевом предлежании, если малыш повернут вперед спинкой, то диагностируют поперечное положение плода со спинным предлежанием. Во всех случаях поперечное или косое поперечное предлежание (если ось малыша создает не прямой, а острый угол при пересечении с центральной осью матки) считаются патологией беременности.

Такая патология встречается нечасто. Менее 1% беременных женщин сталкиваются с поперечным расположением ребенка в утробе. У 97% беременных детки расположены в головном предлежании, у 2 -2,5% – в тазовом. И только в 0,5-0,6% случаев дети принимают необычное с точки зрения законов природы поперечное предлежание.

Наиболее часто такое расположение плода характерно для женщин, которые много и часто рожали. При первой беременности поперечное предлежание – единичные случаи. До 34- 35 недели беременности о патологии речи не идет, ведь у малыша существует практическая и теоретическая возможности на самостоятельный переворот в матке к родам, но после 35 недели переворот становится практически невозможным, ведь свободного места для столь широких движений в матке уже не остается

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Опасность и риски

На ход самой беременности такое положение влияет незначительно. Однако следует помнить, что любое неправильное положение ребенка в матке является существенным фактором риска преждевременных родов. В случае с поперечным положением так происходит в 40% случаев. Ребенок, который появится на свет значительно раньше намеченного акушерского срока, не всегда может адаптироваться к новой для себя среде обитания. Так, при незрелости легочной ткани могут возникнуть проблемы с самостоятельным дыханием, может развиться острая дыхательная недостаточность, а при малом весе ребенка, рожденного раньше срока, малышу будет сложно удерживать тепло.

В случае начала спонтанных родов у ребенка вместе с излитием вод могут выпасть мелкие части тела и петли пуповины. Это чревато гибелью ребенка, травмами, уродствами, инвалидизацией, развитием тяжелых осложнений от острой гипоксии. Для женщины такие роды опасны травмами костей малого таза, разрывами промежности, шейки и тела матки, влагалища, обильными кровотечениями. В тяжелых случаях все может закончиться смертью и ребенка, и роженицы.

При быстрых спонтанных родах нередко в малый таз «вколачивается» плечико ребенка, так развивается запущенное поперечное положение плода, при котором самостоятельное рождение ребенка невозможно. Именно при запущенном поперечном положении чаще всего происходит травматический разрыв матки.

Если положение ребенка косое, то его считают переходным. Теоретически даже в родах оно может измениться либо на продольное, либо на поперечное. Естественно, никто не будет выжидать, как повернется кроха, риски слишком высоки.

Именно поэтому при поперечном предлежании рекомендуется рожать путем хирургического вмешательства – операция кесарева сечения позволяет извлечь ребенка их утробы без риска получения тяжелых родовых травм, гипоксии. Для будущей мамы операция также будет гарантом того, что ее малый таз и промежность не пострадают от разрывов и переломов.

Причины

Наиболее часто в поперечном положении оказываются малыши, которым легко и свободно двигаться в матке даже на больших сроках. Такой двигательной активности способствует многоводие. Если количество амниотической жидкости выше нормы, то малыш вполне может принять такое положение и «застрять» в нем. Также активным движениям на больших сроках способствуют слабые и перерастянутые стенки матки. Слабость и некоторая дряблость гладкой мускулатуры свойственна женщинам, которые рожают много и часто.

Как бы это ни звучало странно, но поперечному положению также способствует малая двигательная активность, а точнее, невозможность для ребенка двигаться. Такое состояние свойственно маловодию. Также трудности с движениями и переворотами испытывают крупные гипертрофированные дети.

Риск поперечного предлежания одного из детей или обоих сразу имеется у женщины при многоплодной беременности, именно поэтому за положением и состоянием каждого из плодов ведется столь тщательное наблюдение на протяжении всей многоплодной беременности.

Малыш может принять поперечное положение в качестве единственного удобного, если у женщины на протяжении беременности почти постоянно наблюдается повышенный тонус матки, а также имеются опухоли или иные новообразования в нижнем маточном сегменте. Установление обычного головного предлежания в силу этого становится неприемлемым для ребенка. Кроме того, поперечное или косое предлежание нередко наблюдается при беременности у женщин с врожденными аномальными особенностями главного репродуктивного органа – седловидной или двурогой маткой.

Достаточно часто малышу мешает плацента, если она расположена низко ими имеется ее полное или частичное предлежание. Когда вход в малый таз перекрыт чем-либо, встать в правильную позу – головное предлежание – малыш не может. Поперек утробы может расположиться и ребенок у женщины с клинически узким тазом.

Иногда причина неправильного расположения ребенка кроется не в материнских факторах, а в самом ребенке. Так, при гидроцефалии (водянке мозга) или анэнцефалии (отсутствии головного мозга) малыш не принимает головного положения, а остается либо сидящим в тазовом предлежании, либо лежащим поперек полости матки.

Диагностика

Поперечное предлежание может определить акушер-гинеколог при наружном обследовании беременной женщины, а также при влагалищном исследовании. Обычно высота стояния дна матки, которую измеряют на каждом плановом приеме в консультации, при поперечном положении ниже нормы, а сам животик беременной даже визуально выглядит, как дыня-торпеда. При пальпации позицию плода определяют по месту расположения головки – это самая твердая и подвижная часть тела ребенка. При головном предлежании она прощупывается внизу живота, над лобком, при тазовом – около дна матки (в верхней части живота), при поперечном головка оказывается либо в правом, либо в левом боку будущей мамы.

Сердцебиение малыша определяется рядом с пупком будущей мамы. Влагалищное исследование позволяет исключить предлежание головки или попы. Затем будущей маме рекомендуется пройти УЗИ. Только ультразвуковое сканирование позволяет получить максимально точные данные о том, в какой позе лежит ребенок, каковы особенности его позиции, какая часть тела расположена к выходу в малый таз, а также предположить вес малыша. Все эти данные нужны для того, чтобы доктор мог более внимательно оценить риски и выбрать верную тактику родов, при которой ни мама, ни ребенок не пострадают.

Что делать?

Если у женщины обнаружилось поперечное предлежание на 24-25 неделе беременности, а также ранее или позже этого срока, паниковать не нужно. Вплоть до 35 недели у малыша есть время на переворот. Будущей маме нужно попробовать всеми силами помочь своему ребенку принять верное положение в полости матки.

Для этого рекомендуется специальная гимнастика, в которой каждое упражнение продумано таким образом, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки, дать крохе возможность повернуться. К комплексу упражнений относят комплексы упражнений Диканя, Шулешовой, Грищенко. Есть и другие комплексы, разработанные врачами-гинекологами специально для женщин, которым нужна помощь в развороте малыша. Нужно отметить, что при позитивном настрое и ежедневных занятиях эффективность гимнастики достигает около 70-75%. Именно такой процент малышей из неустойчивого поперечного или косого расположения все-таки переходят в головное.

Гимнастика для переворота плода рекомендуется не всем. Так, упражнения запрещено делать женщинам, страдающим болезнями сердца и сосудов, почек, печени. Рубец или несколько рубцов на матке от прежнего кесаревого сечения или иных хирургических операций также являются противопоказанием.

Если у беременной есть отеки, признаки гестоза, угроза прерывания беременности, кровянистые выделения, предлежание или низкое расположение плаценты, гимнастику делать нельзя.

Делать гимнастику тем, кому она не противопоказана, целесообразно с 30 до 36 недель беременности. Если кроха упорно не захочет принять другое положение, врачи могут предложить акушерский переворот по Архангельскому. Его делают в условиях стационара под контролем УЗИ. Малыша разворачивают вручную. Но такое вмешательство довольно опасно, оно может спровоцировать разрыв плодных оболочек, излитие амниотической жидкости, начало преждевременных родов, а также травмирование плода. Именно поэтому на акушерский разворот сами врачи решаются редко.

Отдельно хочется подчеркнуть важность позитивного настроя беременной. Многие специалисты утверждают, что методы убеждения малыша, ласковые уговоры в сочетании с корригирующей гимнастикой дают удивительные результаты.

Если будущая мама сама будет настроена на лучшее, будет сохранять спокойствие, гармоничное расположение духа, то и шансы ее малыша на самостоятельный переворот ближе к родам значительно повысятся.

При поперечном предлежании важно не допустить преждевременных родов. Именно поэтому женщине следует быть предельно осторожной – не поднимать тяжестей, не прыгать, не совершать резких наклонов корпуса тела.

С осторожностью следует заниматься сексом, ведь оргазм и даже обычное половое возбуждение у женщины вызывают кратковременные спазмы гладкой мускулатуры матки. Если одновременно с поперечным предлежанием диагностировано низкое положение или предлежание плаценты, то от секса рекомендуется отказаться совсем, как и от мастурбации. Следует избегать стрессов.

Дополнительно женщине следует желать только на боку, полностью повторяя позу ее малыша. Как это сделать правильно, расскажет врач после проведения УЗИ, поскольку он увидит точное расположение тела и частей тела ребенка.

Нельзя пропускать плановые визиты к врачу в женскую консультацию. Скорее всего, лечащий доктор предложит раннюю госпитализацию – на 36-37 неделе беременности, и это будет единственное разумное решение, чтобы избежать нежелательных осложнений. Отказываться от нее ни в коем случае не надо.

Если несмотря на все меры предосторожности у женщины начались преждевременные роды, появились регулярные болезненные схватки, отошли воды, важно принять горизонтальное положение, чтобы исключить выпадение из половой щели ручки малыша, который находится в тазовом предлежании. После этого нужно сразу вызвать «Скорую помощь».

Женщине будет оказана неотложная помощь, с вероятностью в 99% ей проведут экстренное кесарево сечение сразу после доставки ее в стационар.

Можно ли рожать самостоятельно?

Роды при поперечном предлежании могут быть опасны, об этом мы рассказали выше. При таком положении малыша в 99% случаев проводится кесарево сечение. Лучше, если оно будет проведено до наступления спонтанной родовой деятельности, именно поэтому и рекомендуется заблаговременная госпитализация в роддом.

Абсолютными показаниями к операции считается переношенная беременность в поперечном или косом предлежании, гипоксия плода, а также наличие рубцов на матке. Если беременную доставили в роддом на «неотложке» с отхождением вод, врачи обязательно убедятся в том, что части тела ребенка не выпали. Если обнаружится выпадение, вправлять ручку или пуповину обратно запрещено.

Если безводный период (время, прошедшее с момента отхождения вод) затягивается, то повышается вероятность инфицирования полости матки и развития гипоксии плода. Критическим временем принято считать 12 часов.

Если женщину привезут на «Скорой» после длительного безводного периода, кесарево сечение будут проводить в любом случае, вне зависимости от степени раскрытия шейки матки.

Позднее обращение опасно для жизни женщины возникновением сепсиса. Часто в таких ситуациях после операции кесаревого сечения приходится выполнять еще одну операцию – гистерэктомию (полное тотальное удаление матки). Женщина уже никогда не сможет стать мамой.

Учитывая высокие риски, кесарево сечение в плановом режиме на 37-38 или 38-39 неделе беременности выглядит более разумным выходом из ситуации.