Эмбриофетопатии новорожденных. Болезни детского возраста пренатальная патология
прогенеза киматогенеза
1) Бластогенез
2) Эмбриогенез
3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов.
Лечение гипогликемии.
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;
Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;
Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;
Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.
Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).
Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).
Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.
Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.
При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).
Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;
2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.
Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).
В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.
В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.
Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.
На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.
Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.
Табачный синдром плода возможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.
У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.
Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.
Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.
Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.
Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.
Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями. В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.
Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.
Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:
1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;
2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);
3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;
4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);
5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;
6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;
7) внутричерепные геморрагии у детей;
8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;
9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;
10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.
Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.
Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.
Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.
Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.
Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.
Система оценки абстинентного синдрома новорожденных (по L.Finnegan в модификации J.Yoon)
| Крик: высокочастотный (2), постоянный (3) |
| Длительность сна после кормления (часы): 1 (3) 2(2) 3 (1) |
| Рефлекс Моро: повышенный (2), выраженный (3) |
| Тремор при раздражении ребенка: легкий (2), выраженный (3) |
| Тремор в спокойном состоянии: легкий (3), выраженный (4) |
| Повышение мышечного тонуса: легкое (3), выраженное (6) |
| Судороги (8) |
| Кормление: чрезмерное сосание кулака (1) ослабленное сосание (1) регургитация (1) рвота фонтаном (2) |
| Стул: понос (2), жидкий (3) |
| Лихорадка: 37,8-38,3° (1) >38,3° (2) |
| Дыхание: >60 в мин (1), втягивание межреберий/диафрагмы (2) |
| Шелушение: носа (1), коленей (2), стоп (3) |
| Частое зевание (1) |
| Чиханье (1) |
| Заложенность носа (1) |
| Потение (1) |
Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.
Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.
Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).
В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.
Промышленный синдром плода – недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.
Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.
Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.
Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.
Радиационная эмбриопатия. Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).
Лекарственные эмбриофетопатии. Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.
Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.
Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.
Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом плане 15-60-е дни внутриутробной жизни.
Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.
Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).
Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.
У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.
Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.
Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.
Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.
Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.
Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.
Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.
Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.
Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.
Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:
Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).
Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса до 150-170 ударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).
Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.
Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).
Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).
Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.
Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).
Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.
Многоплодная беременность. Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.
С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.
Лечение
В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.
При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.
При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.
Профилактика
При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной:
Схема профилактики ВПР
| Вид | Уровни | Исполнители | Мероприятия | Оценка эффекта |
| Первичная (массовая) | Прегаметическая | Санитарно-эпидемиологическая служба | Контроль за состоянием окружающей среды, качеством пищи, лекарств и бытовых средств, охрана условий труда и др. для предупреждения появления новых тератогенов | Частота ВПР в популяции, частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР |
| Вторичная (индивидуальная) | Презиготическая | Медико-генетическая служба, акушерская служба; кабинеты ультразвуковой диагностики | Медико-генетическое консультирование по прогнозу потомства, периконцепционная профилактика ВПР, пренатальная диагностика ВПР | Частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР |
| Постнатальная | Медико-генетическая служба, педиатрическая служба | Генетический мониторинг ВПР, раннее выявление и лечение детей с ВПР | То же |
Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии.
Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование – важные звенья профилактики антенатальной патологии.
Для больной девочки-подростка педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий.
Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформирова
Эмбриофетопатии: патогенез, клиника, диагностика, профилактика
Ю.И. Барашнев
Embryofetopathies: pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва
В статье даны современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и профилактике врожденных пороков развития головного мозга. Особое внимание обращено на врожденные ошибки гистогенеза (9-40 нед гестации). Нарушение в этот период процессов пролиферации, миграции и дифференцировки нервных клеток, а также процессов синаптогенеза и стабилизации связей в уже сформировавшемся мозге приводит к расстройству его функций. Кардинальными симптомами при этом являются задержка психомоторного развития и судороги. Первые клинические признаки обнаруживаются в неонатальном и раннем постнатальном периодах развития. С помощью магнитно-резонансной томографии выявляют ряд внутренних уродств мозга и особенно церебральной коры.
Ключевые слова: новорожденные дети, эмбриопатии, фетопатии, врожденные пороки развития.
The paper gives the present views of the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and prevention of congenital brain malformations. Special attention is given to innate errors in histogenesis (9-40 weeks of gestation). Impairments in nerve cell proliferation, migration, and differentiation in this period and those in synaptogenesis and stabilization of connections in the already formed brain lead to its dysfunction. Moreover, retarded psychomotor development and cramps are cardinal symptoms. The first clinical signs are detectable in neonatality and early postnatality. Magnetic resonance tomography reveals a number of internal malformations of the brain, and cerebral cortex in particular.
Key words: neonatal infants, embryopathies, fetopathies, congenital malformations.
Основным критерием успеха в перинатальной медицине считается снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости новорожденных детей. Использование высоких медицинских технологий в корне изменило ситуацию во всех цивилизованных странах. Основные сложности существуют лишь при оказании медицинской помощи беременным и новорожденным группы высокого риска. При этом огромное значение придается не только сохранению жизни новорожденных за счет применения новых технологий (интенсивная терапия и реанимация), но и качеству их здоровья. При анализе состояния здоровья таких новорожденных употребляется термин «повышенная выживаемость», в котором заложен пессимистический прогноз их последующего развития .
Вызывает удивление то, что создание и внедрение новых пренатальных диагностических технологий не привело к какому-либо существенному снижению
© Ю.И. Барашнев, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:6-12
Адрес для корреспонденции: Барашнев Юрий Иванович - д.м.н., проф., отделение новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 117997 Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
частоты врожденных пороков развития. Она остается в тех же пределах . Более того, согласно современным данным, 20-30% случаев младенческой смертности и 30-50% - постнатальной смертности обусловлены точно зафиксированными пороками развития . В определенной стабильности этих показателей убеждают и данные детского госпиталя, в котором был проведен анализ деятельности за последние 40 лет. Приблизительно 18% госпитализированных детей имели врожденные дефекты менделев-ского или хромосомного происхождения; более 40% поступлений в хирургические отделения были связаны с врожденными аномалиями . Современные данные убеждают в том, что хромосомные аномалии имели место у 3,9% умерших новорожденных . При этом пороки развития сердца регистрируются у 22,2% умерших детей , пороки развития нервной системы - у 12,2%, урогенитального тракта - у 5,9%, кост-но-мышечной системы - у 7,3%. Все это позволяет утверждать, что проблема врожденных пороков развития, несмотря на достижения в данной области, ни в коей мере не теряет своей актуальности и по-прежнему нуждается в интенсивных научных изысканиях.
В зависимости от сроков формирования выделяют несколько типов врожденных пороков развития .
Гаметопатии и бластопатии возникают на ранних сроках гестации (стадия оплодотворенной яйцеклетки-зиготы или 4-15-й день после оплодотворения). Врач-педиатр, как правило, не сталкивается с этими исходами несостоявшихся беременностей. Это удел акушеров. Большинство беременностей завершается самопроизвольными абортами или мертворождения-ми.
Врач теоретически может иметь дело только с эм-бриопатиями и фетопатиями. Эти термины хорошо известны. К эмбриопатиям относят патологию, возникшую в период с 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели гестации. Фетопатии - повреждения плода, наступающие в результате вредного воздействия различных факторов с 9-й до 40-й недели внутриутробного развития. Однако обращает на себя внимание, что диагноз эмбриопатии фигурирует в историях болезни новорожденных часто, а диагноз фетопатий - чрезвычайно редко. Даже в тех случаях, когда термин «фетопатий» используется, он не расшифровывается, его основа остается неясной. Чем же отличается эмбриопатия от фетопатии?
Под термином «эмбриопатия» подразумеваются врожденные ошибки морфогенеза. Биологические основы дисморфогенеза связаны с вредными воздействиями на ранних сроках эмбриогенеза. Эпидемиологические исследования, основанные на результатах мониторинга более 2 млн новорожденных, позволили утверждать, что грубые, множественные врожденные дефекты возникают на стадии бластогенеза. Это объясняется тем, что в раннем периоде эмбриогенеза происходит закладка органов будущего ребенка. Данное положение можно четко продемонстрировать на примере формирования ЦНС. Появившаяся на 3-й неделе гестации нервная пластинка зародыша интенсивно формируется и уже к началу 2-го месяца (!) имеет зачатки всех отделов головного и спинного мозга. Так, первичная нейруляция наступает на 3-4-й неделе гестации, а образование нервной трубки и ее канализация - на 4-7-й неделе. Параллельно (на 5-6-й неделе гестации) происходят и другие не менее важные преобразования и прежде всего закладка переднего мозга, в состав которого входит конечный (телэнцефалон) и промежуточный (диэнце-фалон) мозг. Дефекты, возникающие в фазу прозэнце-фализации, отличаются грубыми морфологическими изменениями важнейших структур переднего мозга. При этом огромная роль принадлежит наследственным факторам, о чем свидетельствует существование более чем 1759 наследственных нозологических форм и более 1000 врожденных синдромов, сопровождающихся грубыми изменениями морфогенеза .
Значимость стадии бластогенеза и стадии гастру-лы объясняется тем, что в этом период развития эмбриона начинается активизация тканево-специфиче-ских белков и дифференцировки клеток.
Период органогенеза характеризуется наибольшей
генной активностью, и подавляющее большинство мутантных генов проявляют свою активность именно в этот период, что способствует формированию пороков развития .
Согласно современной классификации, врожденные и наследственные ошибки морфогенеза относят к четырем группам :
Группа прогенеза (гонадогенезис, гаметогенезис, включающие большое количество аномалий);
Группа бластогенеза (первые 4 нед развития);
Группа органогенеза (5-8-я неделя гестации);
Группа фетогенеза (9-40-я неделя гестации).
Диагностика грубых ошибок морфогенеза обычно
не представляет особых трудностей, аномалии развития очевидны. Трудности у лечащего врача связаны с выделением конкретных нозологических форм.
Пренатальная диагностика является огромным достижением последних десятилетий, позволившим создать надежную систему профилактики врожденных морфологических дефектов развития . Примером реально действующей системы может быть многолетний опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии . В основе этой работы по активной диагностике и профилактике врожденных пороков лежит тесное взаимодействие акушеров, функционалистов, генетиков, нео-натологов, хирургов и др. Коллегиально принимается решение, согласованное с женщиной, о сохранении или же прерывании беременности, о возможности оказания хирургической помощи новорожденному. Опыт этого взаимодействия отражен в монографии «Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии» (2006) .
Ретроспективный анализ результатов пренаталь-ной диагностики пороков развития ЦНС в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Л.А. Петрова) показал, что за пятилетний период (2000-2005) дефекты нервной трубки были выявлены в 164 случаях, в том числе у 106 (64%) плодов и у 58 (36%) новорожденных. Среди пренатально диагностированных врожденных дефектов нервной трубки были анэнцефалия , голопрозэнцефалия , миеломенингоцеле , spina bifida , агенезия мозолистого тела , гидроцефалия и др. На основе согласованного с женщинами решения у 59 из них (из 106) беременность была прервана. Таким образом, было предупреждено рождение 59 детей с грубой и необратимой патологией головного мозга.
В качестве примера нами могут быть представлены результаты пренатальной диагностики у 33 плодов с грубой наружно-внутренней гидроцефалией. Сроки пренатальной диагностики колебались от 17 до 38 нед гестации: до 25 нед гестации у 21 женщины, 26-38 нед гестации у 8 женщин (из-за позднего обращения). Беременность была прервана у 22 женщин, роды состоялись у 11 жен-
щин на 37-38-й неделе гестации. Из 11 родившихся детей один ребенок умер в родах, 4 - были выписаны домой, от 6 детей матери отказались в родильном доме.
По мере внедрения методов пренатальной диагностики стало очевидным, что они направлены не только на предупреждение рождения детей с грубыми необратимыми пороками развития, но и на оказание своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным, имеющим корригируемые врожденные дефекты .
Совершенно иную группу представляют собой заболевания нервной системы, относящиеся к фетопа-тиям.
Под термином «фетопатия» следует понимать нарушения, возникающие в период 8-40 нед гестации и оцениваемые в отличие от эмбриопатий как врожденные ошибки гистогенеза. Если на ранних сроках эмбриогенеза (до 8-й недели гестации) происходит закладка органов будущего ребенка, то на 9-40-й неделе протекают не менее важные процессы формирования - усовершенствование внутренних структур мозга (фаза гистогенеза). Указанные процессы отличаются чрезвычайной ранимостью и определяют качество последующей постнатальной жизни. К ним относят:
Нейрональную пролиферацию (2-4-й месяц ге-стации);
Миграцию нервных клеток (3-5-й месяц гестации);
Дифференцировку нервных клеток;
Апоптоз;
Процессы роста нервных отростков;
Синаптогенез;
Формирование клеточных агрегатов (6-й месяц гестации);
Стабилизацию нервных связей;
Миелинизацию .
Нарушения нормального течения процессов внутреннего усовершенствования в развивающейся нервной системе приводят к аномалиям развития, выявляемым вскоре после рождения или же в течение первого года жизни ребенка. Специфика этих врожденных дефектов гистогенеза такова.
При нарушениях процессов нейрональной пролиферации (2-4 мес гестации) происходит аномальное формирование полушарий головного мозга в сочетании с микрогирией и полигирией. Может отсутствовать мозолистое тело, обнаруживаются порэнцефа-лия и изменения базальных ганглиев.
При нарушениях фазы нейрональной миграции изменяется миграция нервных клеток в «предназначенные» им генетической программой зоны мозга, что приводит к изменению структур и функции ЦНС, обнаруживаются нейрональные гетеротопии («заблудившиеся» нервные клетки), агирия, пахигирия, по-лимикрогирия, агенезия мозолистого тела и др. .
При нарушениях в фазу дифференцировки нервных клеток происходит ряд других грубых отклонений. В процессе дифференцировки большая роль принадлежит межклеточному взаимодействию и таким процессам, как индукция, узнавание и адгезия, которые определяют не только детерминацию потенций нейроэ-пителиальных клеток, но и направленный рост аксонов и образование специфических нервных связей. Диффе-ренцировка приводит к тому, что возникающие типы нервных клеток отличаются друг от друга биохимическими и физиологическими особенностями, а также их локализацией в нервной системе.
В фазу организации, когда большинство мозговых структур в норме оказываются уже сформированными, не обнаруживается грубых дефектов головного мозга. В основном речь идет об изменениях ультраструктур мозговых тканей, в частности, о возникновении дендритных аномалий. Именно они являются основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями ЭЭГ и манифестацией миоклонических судорог (!). Эти новые данные имеют чрезвычайное значение для выяснения истинного генеза так часто встречающейся недифференцированной задержки развития и последующей олигофрении.
Нарушение процессов миелинизации происходит при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость, аутизм, нарушения поведения и шизофрения .
Первые признаки неблагополучия функционирования различных органов и систем могут проявляться у детей с момента рождения в виде респираторных и сердечно-сосудистых расстройств, синдрома угнетения и гипервозбудимости, судорожной готовности, приступов цианоза и даже внезапной смерти. В последние годы исследователям удалось выяснить наследственную компоненту обнаруживаемых врожденных изменений гистогенеза коры, идентифицировать гены, ответственные за расстройства кортикального развития . Так, при билатеральной пе-риветрикулярной гетеротопии, сопровождающейся эпилепсией, идентифицированы мутации гена FLNA/Filamin1 (Xq28); при классической лиссэнце-фалии (синдром MШer-Dieker) - мутации генов, локализованных в регионе 17р13.3. При других формах лиссэнцефалии, сопровождающейся умственной недостаточностью и эпилепсией, установлены мутации смежных генов РАБАН1В1 и LIS1. Лиссэнцефалия, сцепленная с Х-хромосомой, обусловлена мутациями генов LISX1 и DCX (регион Xq22.3-q23); у мальчиков эта форма проявляется более тяжелым поражением, чем у девочек .
При изучении патогенеза возникновения таких кардинальных симптомов врожденных ошибок гисто-
генеза, как умственная недостаточность и судороги, особое внимание привлекают результаты гистологических исследований . Они демонстрируют спектр изменений в различных участках головного мозга - в клеточной структуре, в распределении нейронов, в снижении числа тормозящих GABA-ергических нейронов цепи, в повреждениях глутаматного рецептора у диспластичных нейронов. Из всего перечня возможных причин выделяют дисбаланс глутаминергическо-го возбуждения и GABA-ергического торможения. Это предположение основывается на результатах экспериментальных исследований, которые четко показывают наличие дисбаланса между рецепторами возбуждения и торможения . У животных с недифференцированными GABA-рецепторами развиваются спонтанная эпилепсия, гипералгезия и нарушение памяти, хотя морфология их мозга оказывается нормальной . Нарушенная активность тормозящих GABA-ер-гических нейронов, действительно, может быть причиной эпилепсии, так как при наличии гетеротопий у детей обнаруживается незрелость GABA-сетей. Это в свою очередь может производить избыток возбуждения по сравнению с торможением в нейрональ-ном контуре, индуцируя патологическую активность. Нарушенная нейрональная сеть мозга распространяет эпилептогенность в центральной коре .
Удалось также установить, что при фокальной кортикальной дисплазии у больных выявляются фокальное кортикальное утолщение, упрощенная структура извилин, что приводит к рано манифестирующей, резистентной к лекарствам эпилепсии.
Региональная гипервозбудимость может также быть результатом повышенного числа глутаминерги-ческих возбужденных нейронов, как это имеет место при кортикальных дисплазиях и туберозном склерозе . Это свидетельствует о том, что между различными нарушениями кортикальной миграции и организацией могут быть принципиальные различия в эпилептогенезе .
Таким образом, качество жизни ребенка, а в последующем и взрослого человека в значительной мере определяется тем, насколько гармонично протекала фаза гистогенеза ЦНС, так как при нарушениях его нормального хода формируются различные фетопатии или врожденные ошибки гистогенеза. В процессе диф-ференцировки пороков церебральной коры пользуются модернизированной классификацией А Barkovich (2001), в основу которой положены данные об этапах развития мозга, значимость патологических неврологических симптомов, результаты генетических и ней-ровизуальных исследований (компьютерной и магнитно-резонансной томографии).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ
В последние десятилетия происходило интен-
сивное изучение и формирование представлений о молекулярных основах морфогенеза врожденных пороков . На этой базе данных была разработана концепция причин возникновения пороков развития , предложены генеральные принципы дифференциации и морфогенеза и, в частности, особенностей развития нервной системы . В этих исследованиях подчеркивается, что истоки формирования современной концепции возникновения врожденных пороков развития берут свое начало еще в прошлом веке. Одним из грандиозных достижений этого периода следует признать использование биохимической генетики человека для объяснения многих сложных деталей промежуточного метаболизма. Полученные знания о нормальных биохимических процессах и их генетическом контроле позволили понять отклонения от нормы. В связи с этим Арчибальд Гаррод признается как основатель биохимической генетики человека. В последующем более широкая панорама врожденных ошибок метаболизма была представлена в работах G. Harris, C. Scriver, W. Stanbury и др. В свою очередь, D. Smith еще в 1970 г. смог собрать огромную коллекцию врожденных синдромов, сопровождающихся нарушениями морфогенеза. Она используется клиницистами в качестве «библии» для распознавания врожденных синдромов.
Однако в 70-е годы прошлого столетия не существовало концептуального объяснения генетических механизмов, вызывающих врожденные синдромы. С открытием энзимов и их роли в возникновении таких состояний, как мукополисахаридозы, несовершенный остеогенез, появились мысли о патогенетической роли энзимов и структурных белков (коллаген, фибриллин). Девяностые годы прошлого столетия ознаменовались сообщениями о мутациях генов. Было показано, что факторы транскрипции, рецепторы различных типов, факторы роста, молекулы клеточной адгезии, gap-соединения и G-проте-ины вызывают врожденные отклонения в развитии, которые являются следствием либо спонтанных, либо индуцированных мутаций. Последующие интенсивные исследования позволили сформировать генеральные принципы процессов дифференциации и морфогенеза .
В течение последнего десятиления базовые принципы биологии развития пополнились новыми знаниями. Они охватывают:
Механизмы дифференцированной экспрессии генов;
Комбинаторную логику усиления и активации;
Сигнальную трансдукцию;
Механизмы формирования наследственных синдромов;
Механизмы доминантной или рецессивной передачи признаков;
Репертуар морфогенетических взаимодействий и их молекулярные последствия;
Роль стохастической вариабельности в морфогенезе.
С клинических позиций обсуждаемая тема чрезвычайна важна, так как она позволяет по-новому оценить, казалось бы, хорошо известную патологию. В течение многих лет формировалось мнение, что для возникающей новой жизни особый риск представляют первые 8 нед после оплодотворения. Считалось, что по прошествии этого периода высокого риска (бластогенез) дальнейшее развитие плода будет протекать относительно безопасно и без возникновения у него грубых пороков. Если же согласиться с термином «эмбриофетопатия», то следует признать, что на всех этапах внутриутробного развития эмбриона и плода всегда существует потенциальный риск извращения нормального хода эмбрио- или фетогенеза.
Совсем иначе, с новых позиций выглядит состояние проблемы, когда речь идет о фетопатиях, наличие которых никто не отрицает, но практически никто и не диагностирует. Приведенные данные о том, какие важные процессы созревания уже возникших мозговых структур происходят в плодовом периоде (9-40 нед гестации), убеждают, что вредные воздействия на этих этапах фетогенеза могут приводить и приводят к врожденным ошибкам гистогенеза или к аномалиям внутренних структур мозга, а в дальнейшем и к нарушениям его основных функций. Генез психоневрологических расстройств (задержка умственного развития, склонность к судорожным состояниям, нарушения поведения и пр.) для лечащего врача часто остается неясным. Только последующее целенаправленное изучение врожденных ошибок гистогенеза головного мозга может создать основы для понимания патогенетических механизмов умственной отсталости и эпилепсии. Это в свою очередь послужит поводом для разработки корригирующей терапии.
С большой степенью вероятности можно предположить, что эмбриофетопатии чаще всего возникают у женщин, относящихся к группе высокого риска, когда до наступления беременности и на протяжении всей беременности на организм женщины и плода оказываются мощные вредоносные воздействия как самих заболеваний матери, нарушивших у нее репродукцию, так и целого комплекса небезобидных лекарственных средств, используемых для сохранения беременности. Отсутствие видимых уродств при проведении общепринятой схемы пренатальной диагностики успокаивает беременную женщину и врача, но остается непонятным генез появления ряда симптомов у новорожденных и детей первого года жизни - общая вялость, плохое сосание, периодически возникающие признаки цианоза, респираторные расстройства или же ничем не объяснимая гипервозбудимость, судороги и даже внезапная смерть. Чаще всего эти общие сим-
птомы принято объяснять двумя трудно доказуемыми состояниями: незрелостью и гипоксией. Даже на секции в случае смерти детей бывает чрезвычайно трудно аргументировать такой трагический и неожиданный исход. В тех ситуациях, когда это касается поражений ЦНС, самым убедительным доказательством врожденных ошибок гистогенеза могут служить результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического изучения тканей головного мозга (наличие изменений церебральной коры, аги-рии, шизэнцефалии, дисплазии, гетеротопий - «заблудившихся нейронов» и др.).
Недооценка неврологических расстройств в нео-натальном периоде и на ранних этапах постнатально-го развития приводит к формированию значительной группы недифференцированных психоневрологических заболеваний у детей раннего возраста. Эти дети (нередко инвалиды с детства) «мигрируют» в поисках истинной причины заболевания от врача к врачу, из города в город.
Неврологическое обследование с использованием МРТ этой, отобранной самой жизнью, группы детей убеждает в том, что в 2/3 случаев врачи, направившие детей на дополнительное обследование, оказались правы, когда их инвалидность связывали с перенесенной гипоксией. Действительно, на томограммах четко прослеживаются характерные для гипоксиче-ских воздействий церебральные нарушения . Однако у 1/3 детей в этой группе выявляются явные признаки врожденного недоразвития мозга и отдельных его структур - своевременно недиагностиро-ванные врожденные ошибки морфо- и гистогенеза (эмбриофетопатии). По нашим данным, у 106 из 300 таких детей при МРТ-обследовании была выявлена грубая гипоплазия мозга - больших полушарий, стволовых структур, червя и миндалин мозжечка, подкорковых ядер. Наряду с этим был диагностирован ряд врожденных пороков развития: аномалии Ки-ари, синдром Денди-Уокера, шизэнцефалия, лисс-энцефалия, гетеротопии, агенезия мозолистого тела, задержка миелинизации и др.
Собственный опыт убеждает также в том, что эти нейровизуальные изменения могут обнаруживаться и в неонатальном периоде у доношенных детей с так называемой дизадаптацией . Данная патология, естественно, не может быть диагностирована в условиях обычного родильного дома. Для этого создаются региональные перинатальные центры, основная задача которых сводится к своевременной и высоко специализированной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным группы высокого риска. В задачу перинатальных центров должны входить не только диагностические и лечебные мероприятия, но и определение дальнейшей судьбы ребенка: выписка домой под регулярный контроль районного невропатолога, перевод в специализированный ста-
ционар и др. .
В целях раннего выявления врожденных ощибок гистогенеза следует обсуждать целесообразность изменения схемы нейровизуальных исследований как у плода, так и у новорожденного ребенка. На наш взгляд, необходимо выделить четыре группы высокого риска.
К первой группе следует отнести женщин, нуждающихся в применении интенсивных мер по сохранению беременности из-за неоднократной угрозы ее самопроизвольного прерывания. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять разнообразные грубые пороки развития плода. Однако дополнительное использование МРТ дает возможность получить более широкую гамму изменений внутренней структуры мозга.
Ко второй группе необходимо отнести недоношенных новорожденных, преждевременное рождение которых может быть следствием эмбриофетопатий, когда имеется сочетание врожденных ошибок морфо-и гистогенеза. Эта группа представляет наибольшие дифференциально-диагностические трудности.
К третьей группе могут быть отнесены доношенные новорожденные с нормальными оценками по шкале Апгар. Особенностью детей этой группы является внезапное ухудшение общего состояния (вялость, отказ от груди, периодически возникающие приступы цианоза, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, судорожная готовность или судороги). В основе этих внезапно наступивших расстройств может лежать функциональная недостаточность в силу врожденных ошибок гистогенеза, проявившихся при новых условиях существования. В комплекс обязательных исследований необходимо включать МРТ, а в случае внезапной смерти детей проводить тщательное
гистологическое исследование церебральной коры и других мозговых структур.
Четвертая группа включает детей первого года жизни с задержкой психоневрологического развития, умственной отсталостью и судорогами, являющимися кардинальными симптомами врожденных ошибок гистогенеза.
Принимая во внимание природу возникновения эмбриофетопатий, можно сделать заключение, что в особом внимании нуждаются все новорожденные, рожденные женщинами группы высокого риска. Под постоянным врачебным контролем должны быть новорожденные с периодически возникающими функциональными расстройствами.
Не умаляя диагностической значимости ультразвуковой диагностики в пренатальном периоде и постнатальной жизни, следует подчеркнуть преимущественную роль МРТ и компьютерной томографии в выявлении врожденных ошибок гистогенеза. В региональных перинатальных центрах должна быть обеспечена доступность для новорожденных (доношенных и недоношенных) таких высоких технологий, как МРТ, специальные инкубаторы и др. МРТ и ЭЭГ должны входить в обязательный комплекс диагностических мероприятий в случае неконтролируемых судорожных состояний.
Реальную помощь в выявлении и срочном обследовании могут оказать тщательно собранные и проанализированные данные родословной и акушерского анамнеза. В случае подозрения на врожденный характер патологии необходимо использовать кари-отипирование ребенка и его родителей. Тщательный и разносторонний патоморфологический контроль необходим при наступлении внезапных и неожиданных смертельных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Verity C, Firth H, Constant C. Congenital abnormalities of the central nervous system // J. Neurol. Neurosur. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 3-10.
2. Rubenstein I., Puelles L. Development of the nervous system. In.: Inborn errors of the development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford: Univer. Press, 2004.236 p.
3. Congenital malformations worldwide. A report from the international clearinghouse for birth defects monitoring system. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 p.
4. Guidelines for the developmental of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993. 59 p.
5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth // Eur. J. Obstetr. Ginecol. Record. 2000. Vol. 90, № 1. Р. 43-49.
6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology-Development and developmental disordres of the human central nervous system. Springer, 2006. 158 p.
dysmorphology. Perinatal Med. Procedings of the 5 Congr. Barcelona, 2001. P. 36.
8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. On the application of knowledge to the patient with genetic disease // Prog. Med. Genet. 1973. Vol. 9. Р. 159-213.
9. Division for vital records and health statistics. Birth defects incidence and mortality tables. 2002. 55 р.
10. March of dimes perinatal data Center-Leading categories of birth defects. WHO, 2000. 34 p.
11. Барашнее Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. 638 с.
12. Winter R.M. Analising human development abnormalities // Bioessay. 1996. Vol. 18. Р. 965-971.
13. Wilson G.H. Genomics of human dysmorphogenesis // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 42. P. 187-199.
14. Davidson E.H. Special mechanism of gene regulation in metazon embryos // Development. 1991. Vol. 113. P. 1-26.
15. Epstein C.J. Human malformations and their genetic basis. Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 3-10.
16. Opitz J.M. Blastogenesis and the "Primary field" in human development. New York: Alan R. Liss, Inc. for the national foundation. March of dimes, BD:OAS XXIX (1), 1993. P. 3-37.
17. Демидов В.Н., Стыгар А.М., Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития в I триместре беременности // Сов. мед. 1991. № 12. С. 25-28.
18. Воеводин С.М., Барашнев Ю.И. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. С. 232-249.
19. Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М. Реальное время, 2005.
20. Демидов В.Н. Ультразвук в диагностике врожденных пороков развития у плода и новорожденного / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 255-260.
21. Панов В.О, Волобуев А.И. Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике врожденных пороков ЦНС у плодов и новорожденных / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 261-265.
22. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. М.: ГЭОТАР, 2006. 528 с.
23. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии // Акуш. и гинек. 2007. № 5. С. 51-54.
24. Embryos, genes and birth defects / Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 p.
25. Congenital malformations. Evidens-based evaluation and management / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 p.
26. Scott F.G. General principles of differentiation and morphogenesis-Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 10-25.
27. Lammens M. Neural migration disorders in man // Eur. J. Morphol. 2000. Vol. 38. P. 327-333.
28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W.Dendritic anomalies associated with mental retardation // Cereb. Cortex. 2000. Vol. 10. P. 981-991.
29. Buxhoeveden D.P., CasanovaM.F. The minicolumn hypothesis in neuroscience // Brain. 2002. Vol. 125. P. 935-995.
30. BarcovichA.J., KuznickyR.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformation of cortical development. Update 2001. Neurology. 2001. Vol. 57. P. 2168-2178.
31. Ross M.E., Walch C.A. Human brain malformations and theirs lesson for neural migration. // Ann. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P. 1041-1070.
32. GuerriniR., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsy and malformations ofthe cerebral cortex // Epileptic Disord. 2003. Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.
33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia. A study of 33 patients // Brain. 1995. Vol. 118, P. 1273-1287.
34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W. B. et al. Periventricular nodular heterotopia in a patient with filamin-1 gene mutation: neuroimaging findings // Pediatr. Radiol. 2000. Vol. 30. P. 748-755.
35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of celebral cortical neurons in
human periventricular heterotopia // Neuron. 1998. Vol. 21. P. 1315-1325.
36. Nagano T, Morikulo S., Sato M.Filamin A and FILIP (Filamin A-interactiving protein) regulate cell polarity and motility in neocortical subventricular and intermediate zones during radial migration // S. Neurosci. 2004. Vol. 24. P. 9648- 9657.
37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Neuronal migration disorders and epilepsy: A morphological analisis of three surgically treated patients // Epilep. Res. 1996. Vol. 26. P. 49-59.
38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.
39. Luhman H.J, Raale K. et al. Chracterization of neuronal migration disorders in neocortical structures: Extracellular in vitro recording // Eur. J. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 3085- 3094.
40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsy, hyperalgesia, impaired memory and loss of pre-and postsynaptic GABA в response in mice lacing GABA p1 // Neuron. 2001. Vol. 31. P. 47-58.
41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Characterization of nodular neuronal heterotopia in children // Brain. 1999. Vol. 122. P. 219-238.
42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberant neural circuits in malformations of cortical development and focal epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 423-428.
43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 52-58.
44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.
45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selective alterations in glutamate and GABA receptor subunit mRNA expression in dysplastic neurons and giant cell in cortical tuber // Ann. Neurol. 2001. Vol. 49. P. 6-78.
46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Disorders of cortical development and epilepsy // Arch. Neurol. 2002. Vol. 59. P. 361-365.
47. Epstein C.J. The new dysmorphology: application of insight from basis development biology to the understanding of human birth defects // Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P. 8566-8573.
48. Барашнев Ю.И., Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Роль ги-поксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2006. № 4. С. 41-46.
49. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Волобуев А.И. Панов В.О. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной системы и роль аномалий развития мозга // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2005. № 3. С. 43-50.
50. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Врожденные пороки развития головного мозга, выявляемые у плодов и новорожденных // Рос. вестн. перинатол. и пе-диат. 2005. № 6. С. 9-12.
эмбриогенеза, являются антитела, которые продуцируются клетками развивающегося эмбриона. Г.И.Коляскиной с соавт. (1997) получены данные, касающиеся роли аутоиммунных сдвигов в нарушении фосфолипидного обмена, которым отводится в настоящее время важная роль в патогенезе врожденных и пиробретенных психических и неврологических расстройств, о чем подробнее будет сказано далее. Важным патогенным
фетопатия новорожденных. 6. Гемолитическая болезнь
фетопатия (ДФ) - это отклонения в развитии плода, которые возникают после первого триместра беременности при плохо компенсированном или латентном диабете у матери (болезнь, при которой в крови повышен уровень сахара в крови). Клиника: - Макросомия (крупный плод - вес более 4кг). Через плаценту от матери к ребенку глюкоза (сахар) проникает в неограниченном количестве, так как она требуется
эмбриогенезе обозначаются как тератогенез (от греч. teras (teratos) - урод, чудовище). К тератогенам, или тератогенным факторам, относят только те средовые факторы, которые нарушают эмбриональное развитие, воздействуя в течение беременности. Причины пороков развития различны. ВПР могут возникать как результат мутации, либо как следствие воздействия тератогенных факторов, либо как результат
эмбриона инфекцией на 4- 12-й неделе беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект. В I триместре специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:
эмбриона к тератогенам. «Пусковым» механизмом в развитии врожденных пороков мультифакторного происхождения являются: несбалансированное питание беременной, прежде всего, дефицит незаменимых аминокислот и витаминов, особенно фолиевой кислоты; дефицит йода и селена; кислородное голодание зародыша вследствие заболеваний плода или беременной, повреждения плаценты, активного
эмбриогенеза - изучение врожденных пороков развития - изучение повреждающих факторов окружающей среды - определение критических периодов плода и новорожденных - изучение системы «мать-плацента-плод» - изучение иммунно-конфликтной беременности. 2) Клиническое направление - изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных
эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения. Вторичная инфекция (реактивация латентной вирусной инфекции или реинфекция новым штаммом вируса) в период беременности значительно реже приводит к ВУИ. Это объясняется тем, что репликация вируса при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Так как в организме серопозитивной женщины в момент заражения
фетопатия. Осложнения, возникающие в родах: Причины: 1) Поздние гестозы 2) Многоводие - осложнения развиваются максимально часто 3) Крупный плод. Осложнения, возникающие в первом периоде родов: 1) преждевременное излитие околоплодных вод 2) выпадение петель пуповины, мелких частей плода 3) присоединение инфекции - развитие хорионамнионита
фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. - По дородовому отпуску. По законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск. Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при
эмбрио- и фетотоксическое действие. Чаще всего для лечения беременных используют макролиды: эритромицин назван препаратом первого выбора, его назначают по схеме 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Также предложены курсы терапии ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему терапии амоксициллином:
фетопатию (синдром врожденной краснухи - СВК), заканчивающуюся нередко выкидышем или рождением ребенка с различными тяжелыми пороками развития, такими как слепота, глухота, врожденные пороки сердца. При инфицировании в первые 3 месяца беременности инфекция плода наступает в 90% случаев. Источником инфекции является человек, больной выраженной или стертой формой краснухи, протекающей без сыпи.
эмбриопатии и фетопатии. В специальной литературе описывается большое количество наследственных болезней, связанных с неправильным делением хромосом. Значительная их часть сопровождается грубыми повреждениями центральной нервной системы. К ним относятся болезнь Дауна, болезнь Шерешевского-Тернера, болезнь Клайнфельтера и др. В последние годы внимание исследователей привлекли заболевания
эмбриональных стадиях развития поджелудочной железы, а также вовлечены в процессы секреции инсулина и обмена глюкозы в?-клетке, печени и других тканях. Главным механизмом развития сахарного диабета II типа являются развитие инсулиновой резистентности и недостаточность функции?-клеток. Основной из причин вторичной инсулиновой резистентности является глюкозотоксичность как следствие длительной
эмбриональному типу. При гипотонической болезни, по данным тех же авторов, у 5% беременных развивается задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды регистрируются в 13,7% случаев, а частота плацентарной недостаточности достигает 45%. Частота пиелонефрита, по данным Г.М.Савельевой с соавт. (1991), составляет 10,8%, при этом у 6,6% заболевание диагностировано до беременности.
эмбриопатий нет (Г.И.Кравцова, 1996). У 17% детей с врожденными ЦМВ или токсоплазмозом отмечается врожденная или приобретенная в раннем антенатальном периоде нейросенсорная тугоухость, а у 75% имеется нарушение зрения (S.Stagno et al., 1977 – цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981). Отмечаются случаи врожденной гидроцефалии (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). В выборке Г.К.Юдиной, Н.Н.Соловых (1994)
эмбриотоксическим, гонадотоксическим воздействием. По рекомендации экспертного комитета ФАО-ВОЗ по пищевым добавкам, ежедневное поступление кадмия человеку с пищей не должно превышать 1 мкг/кг массы тела. Вследствие высокого содержания кадмия пищевую опасность представляют почки, особенно старых животных и птиц. Их целесообразнее направлять на утилизацию. Соединение свинца. В окружающей
фетопатией, недоношенностью 1 степени. После первичных мероприятий – масочная ИВЛ 100% кислородом - непрямой массаж сердца - заинтубировать трахею ЭТ 3,5 мм диаметром, на глубину 9 см, продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца, ввести эндотрахеально адреналин 0,01% - 1мл – продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца - катетеризировать или пунктировать пупочную вену, повторно с интервалом 5 минут
Внутриутробный период жизни - это прежде всего период реализации генетической программы развития. Он протекает в условиях особой защищенности, тем не менее это не исключает влияния патогенных факторов на развивающийся организм. Повреждающее действие может проявиться на любом этапе раннего онтогенеза, но особенно в так называемые критические периоды.
Критические периоды - это узловые точки развития, когда после очередной стадии определяются дальнейшие пути становления всего зародыша или отдельных его зачатков, вступление их в новый этап морфогенеза. Эти периоды характеризуются высокой метаболической активностью в соответствующих зачатках и повышенной их чувствительностью к действию повреждающих факторов.
Различают два основных критических периода:
1. первая неделя, заканчивающаяся имплантацией. Включает переход зародыша от стадии дробления к дифференцировке на три зародышевых листка;
2. закладка органов, в том числе плаценты - так называемый период плацентации и большого органогенеза (3 - 8 нед).
Все нарушения внутриутробного развития делятся в зависимости от его периодизации. Следует заметить, что еще до оплодотворения, во время гаметогенеза, могут возникать различные нарушения (так называемые гаметопатии ), влияющие впоследствии на формирование образовавшегося организма.
Из нарушений собственно внутриутробного развития можно выделить следующие:
1. Бластопатии . Они формируются в 1-15-е сутки развития зародыша (бластоцисты), когда он после оплодотворения спускается по трубе в матку, находится в ней примерно 3 сут. и в начале 2-й недели развития имплантируется. В это время происходит дробление зародыша, т. е. образование эмбриобласта, формирование трофобласта и дифференцировка на три зародышевых листка.
2. Эмбриопатии . К ним относятся нарушения, возникающие с периода дифференцировки эмбриобласта до конца закладки органов (16 сут - 12 нед ).
3. Фетопатии . Нарушения развития плода. Выделяют патологию раннего фетогенеза, характеризующегося образованием тонких структур до достижения жизнеспособности плода (12 нед - 7 мес ), и нарушения позднего фетогенеза, когда идет становление функций плода и одновременно старение плаценты (с 7 мес до родов ).
Причины нарушений внутриутробного развития могут быть разделены на 3 основные группы:
Неполноценность половых клеток или гаметопатии : гаметопатии могут быть результатом наследственных дефектов, влияния патогенных факторов внешней среды и нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток образуется зигота, которая чаще всего погибает или дает аномальный плод.
Патогенные факторы внешней среды . Они являются причиной бластопатий, эмбрио- и фетопатий. К ним относятся недостаток кислорода, ионизирующая радиация, нарушения питания матери, инфекционные, химические и термические агенты, лекарственные препараты, психоэмоциональные факторы, нарушающие адаптацию матери к беременности.Из биологических факторов наибольшую опасность представляют вирусы, особенно краснухи, кори, гриппа, проникающие в плод через неповрежденную плаценту и вызывающие тератогенные и мутагенные эффекты. Из заболеваний плода, вызываемых простейшими, наиболее известен токсоплазмоз.
Болезни матери. На первых этапах внутриутробного развития решающим фактором может быть генитальная патология матери, а именно недостаточность яичников и повреждение эндометрия, что нарушает процессы имплантации. При поражении отдельных органов и систем материнского организма могут оказаться измененными функции гомологических структур у плода. Причиной нарушения со стороны внутриутробно развивающегося организма может быть также иммунная агрессия матери по отношению к нему.
В процессе внутриутробного развития организма меняется характер его реакций на действие патогенных факторов:
· Ранним стадиям эмбриогенеза присуща лишь альтерация. Поэтому все патогенные воздействия вызывают только повреждение, нарушение процессов формообразования, задержку развития организма или отдельных органов, а задержку темпов роста и дифференцировки различных тканевых компонентов и формирование уродств.
· У плодов уже наблюдается пролиферация, но сосудистый компонент воспалительной реакции еще проявляется слабо. Воспаление и иммунологическая реактивность не сформированы даже к рождению и становление их продолжается в постнатальном периоде.
· В позднем фетогенезе плод болеет в основном как взрослый организм, но с некоторыми особенностями: любой патологический процесс в любом органе в этот период приводит к нарушению еще не завершенной дифференцировки тканей этого органа; инфекционный процесс всегда носит генерализованный характер; процесс регенерации, начиная с раннего фетогенеза, идет с выраженной гиперпродукциеймезенхимальных элементов, что приводит к фиброзу органов.
Влияние любых патогенных факторов в конкретной стадии развития приводит к однотипным нарушениям - аномалиям тех структур, которые в данный момент имеют наибольшую чувствительность к повреждению, т. е. проходят свой критический период.
В зависимости от силы воздействия патогенного фактора плод реагирует на него по-разному:
1. при чрезмерном воздействии наблюдается общее торможение развития функциональных систем, приводящее к гибели плода или появлению грубых форм патологии;
2. при влиянии факторов средней силы отмечается перезревание функциональных систем плода, участвующих в компенсации нагрузки, и недоразвитие других (так называемая физиологическая незрелость);
3. при слабых воздействиях наступает "физиологический стресс", тренирующий адаптационные возможности плода.
Бластопатии. После оплодотворения начинается реализация генетической программы развития зародыша, результат которой зависит как от полноценности гамет , так и от условий реализации .
Условия могут изменяться по двум причинам. Во-первых, вследствие патогенного влияния факторов среды, препятствующего расхождению хромосом в клетках. Это проявляется в нарушении формирования осей и общего плана строения зародыша. Не имея механизмов регенерации, зародыш при этом отвечает на повреждение образованием дополнительного целого организма или его части в форме свободных и сращенных близнецов, циклопией, тератомой и т. д. Во-вторых, задержка процесса имплантации препятствует развитию зародыша и часто приводит к его гибели.
Эмбриопатии. Особенностями периода эмбриогенеза являются формирование плаценты и большинства органов развивающегося организма. Нарушение плацентации и, следовательно, становления системы мать - плод приводит к гибели либо резкой задержке общего развития эмбриона и снижению его жизнеспособности. Нарушение органогенеза проявляется пороками развития отдельных органов (мозга, глаза, сердца и т. д.).
Фетопатии. В плодный период, когда органогенез в основном уже закончен, патогенные факторы вызывают нарушение развития тех органов и систем, которые еще продолжают свое формирование - ЦНС, эндокринной, половой, сердечно-сосудистой, системы соединительной ткани. Отдельная группа нарушений в этом периоде представлена последствиями персистирования (замедление обратного развития) эмбриональных структур (например, мочевого протока - урахуса), когда они своевременно не исчезают, либо сохранением первоначального расположения некоторых органов (например, крипторхизм).
Патология плодного периода в значительной степени связана с нарушениями системы мать - плод. Если нарушается кровообращение в плаценте и вслед за этим все ее функции (дыхательная, трофическая, защитная, выделительная, гормонообразующая), то развивается универсальный синдром вторичной плацентарной недостаточности. Это приводит, как и в случае нарушения плацентации, к снижению трофики плода, его физиологической незрелости (так называемые неспецифические фетопатии).
Если же вследствие соматических заболеваний у матери страдает функция только какого-то определенного органа, у плода в силу системной организации его взаимоотношений с матерью изменяется функция гомологического органа (специфические фетопатии). Так, женщины с заболеваниями сердца нередко рождают детей с пороками данного органа. Предполагают иммунные механизмы этого поражения.
Снижение функции отдельных эндокринных желез в материнском организме вызывает у плода преждевременное компенсаторное усиление активности тех же желез. Если это усиление достаточно выражено, то оно может нарушать нормальный ход системогенеза, в результате чего новорожденное потомство будет иметь одновременно признаки незрелости одних органов и систем и гиперфункции других. Такая досрочная активация приводит в последующем к истощению преждевременно развившейся функции и ее недостаточности после рождения (особенно в пубертатном периоде). Примером подобных нарушений может быть гиперплазия инсулярного аппарата у ребенка, мать которого была больна диабетом. Последствиями этого являются гипогликемия, большая масса тела ребенка, ряд тератогенных проявлений в виде поражения костно-мышечной, сердечнососудистой систем, ЦНС, раннее развитие диабета.
Антенатальная (дородовая) охрана плода - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов: отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 28-й недели беременности до 7-х суток жизни) После выкуренной женщиной сигареты наступает спазм кровеносных сосудов плаценты и плод находится в состоянии кислородного голодания несколько минут. Все токсичные компоненты табачного дыма легко проникают в плаценту, и в связи с недостатком доставляемого количества кислорода происходит задержка внутриутробного развития плода. Причем концентрация всех токсических компонентов в организме плода гораздо выше, чем в крови матери. Осложнения беременности и родов, самопроизвольные аборты, трубная беременность, преждевременные роды происходят значительно чаще у курящих женщин. Алкогольный синдром плода (FAS - Fetal Alcohol Syndrome) – это болезнь плода, обусловленная внутриутробным алкогольным повреждением, что является главной причиной врожденной задержки интеллектуального развития у ребенка. Этот синдром характеризуется специфическими аномалиями лица: короткая глазная щель, косоглазие, уплощение затылка, гладкая носо-губная складка, а также отставание в физическом и интеллектуальном развитии, поражение сердца и других органов. Дети обычно раздражительны, беспокойны, со слабым хватательным рефлексом, плохой координацией, наблюдаются дефекты развития центральной нервной системы Эмбриопатии (от эмбрион и греч. pathos - страдание, болезнь), заболевания и повреждения зародыша человека, возникающие в период с середины 1-го до конца 3-го мес внутриутробного развития. Причинами Эмбриопатии могут быть генетические нарушения; гипоксия, интоксикации, инфекционные заболевания и другие болезнетворные факторы, влияющие на зародыш через материнский организм. Эмбриопатии приводят к нарушению формирования органов зародыша и являются причиной пороков развития, самопроизвольных абортов. Для профилактики Эмбриопатии важна охрана здоровья женщины в 1-е мес беременности. Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии. Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тенденцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфекции).
Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) развиваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии. Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей: изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще, уменьшаются); отставание морфологического и функционального созревания органов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы, печени); преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани; инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выраженными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.