1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологи­ческое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осто­рожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой от­ражается световой луч. Если ос­мотру мешает слизистая проб­ка, ее осторожно удаляют с по­мощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден со­судистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зре­ния имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование не­обходимо немедленно прекра­тить.

Амниоцентез - операция, целью которой является по­лучение околоплодных вод для биохимического, гормонально­го, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несо­вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перена­шивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. Операцию всегда выполняют под ультразву­ковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

^ В зависимости от места пункции различают:

а) трансвагинальный амниоцентез. Производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды.

б) транс­абдоминальный амниоцентез. После обработки пе­редней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, под­кожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ра­нение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедре­нию ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко.

Противопоказания: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.

1. 
   ^

Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».

В образовании и интеграции функциональных систем, необходимых для приспособления плода к внешней среде, участвует не только плод, но и мать. Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду. Генетически запрограммирована строгая последователь­ность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответ­ствии с этапами внутриматочного развития.

Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамигеской функ­циональной системой мать-плацента-плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать-плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обу­словленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материн­ской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.

Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод-плацен­та-мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращает­ся в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организ­мом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).

1. 
   ^ Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы в различные сроки беременности.

Комплексное исследование, проводимое с целью диагностики функцио­нального состояния ФПС, должно включать:

1. Оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, ультразвуковой биометрии плода.

2. Оценку состояния плода путем изучения его двигательной активности и сердечной деятельности.

3. Ультразвуковую оценку состояния плаценты.

4. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пупови­ны и крупных сосудах плода.

5. Определение уровня гормонов и специфических белков беременности в сыворотке крови матери.

6. Оценку состояния метаболизма и гомеостаза в организме беременной.

1. 
   Фетоплацентарная недостаточность: диагностика, лечение, профилактика.

Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода.

Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

^ Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки форми­рования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.

^ Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формиро­вания плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.

Течение как первичной, так и вторич­ной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. ^ Ост­рая плацентарная недостаточность возникает вследствие об­ширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.

В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. ^ Относительная недостаточность харак­теризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания бере­менности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.

^ Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность ха­рактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и разви­вается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задер­жке развития и гибели плода.

^ Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокра­щающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и пи­тательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плацен­ты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, ког­да инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охваты­вает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и спо­собность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентар­ных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного крово­обращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности: гестоз, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, гармональные наруше­ния репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др, системные заболевания.

Факторы риска: влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяже­лых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, воз­раст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные за­болевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).

^ Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточно­сти устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:

• 
  регулярное общеакушерское наблюдение;
• 
  динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;
• 
  допплерометрия;
• 
  исследование гемостаза;
• 
  определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;
• 
  кольпоцитологическое исследование;
• 
  КТГ плода;
• 
  определение высоты стояния дна матки.

Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацен­тарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вслед­ствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, ауто­иммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.

^ Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диа­гностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременно­сти. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пони­женным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.

1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствую­щие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16- 20 нед.).

2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витами­ны, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.

3. Целесообраз­но применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.

4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения бере­менности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.

5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибак­териальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, дей­ствующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.

6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипер­барической оксигенации.

7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (ас­пирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобули­ны. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза.

1. 
   ^ Кровообращение плода и новорожденного.

Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода являются наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.

Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными ве­ществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подхо­дит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней по­лой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.

Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступаю­щей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верх­нюю часть туловища.

Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легоч­ные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) про­ток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кис­лородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.

Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вслед­ствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть ту­ловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравне­нию с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой поло­вине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального от­верстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и вы­равнивается отставание в развитии нижней половины тела.

Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии по­ступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсер­дие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного уста­навливается внеутробный тип кровообращения.

Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать теп­ла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недоста­ток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердеч­ных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ульт­развуковое сканирование дает возможность установить наличие сер­дечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.

1. 
   ^ Ультразвуковое исследование во время беременности. Показания.

В клинической практике УЗИ диагностика в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива­ющегося эмбриона, так как уже в конце первого - начале второго триместров бе­ременности могут быть выявлены мар­керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16- 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

3) при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соот­ветствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3-0,5 см. В I тримест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

УЗИ во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомического строения.

Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вы­числение окружности головки плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота и его окружность;

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины. На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа­ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно установить ее локализацию, толщину, структуру. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона возможно с 5-6 нед беременности.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя,3-3,6 см.

1. 
   ^ Современные методы оценки состояния плода.

Современные методы оценки внутриутробного состояния плода: ультразвуковое исследование, амниоцентез, амниоскопия, определение α-фетопротеин, биофизический профиль плода и его оценка, КТГ, допплерометрия.

Определение α-фетопротеина.

Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

Электрокардиография и фонография плода.

Электрокардиография: прямая и непрямая.

а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.

б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

^ Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

1. 
   ^ Определение биофизического профиля плода.

Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха­тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.

^ Методика теста:
а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)

б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.

Интерпретация теста:
а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)

Б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Нестрессовый тест	5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения	2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода. за 20 мин наблюдения	1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения
Дыхательные движении плода	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Продолжительность
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин	1 или 2 генерализованных движений за 30 мин	Отсутствие генерализованных движений
Тонус плода	1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин	Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин	Конечности в разгибательном положении
Объем околоплодных вод	Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1см, но менее 2 см	Тесное расположение мелких частей плода. вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же, то необходимо экстренное родразрешение

Г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).

^ Критерии оценки биофизического профиля

Преимущества теста:

А) может выполняться в амбулаторных условиях

Б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)

В) отсутствие противопоказаний

Г) может использоваться в начале III триместра беременности

Недостатки теста:

А) требует навыка специалиста по УЗИ

Б) требует больше времени (45-90 мин).

Укрепление межцивилизационного согласия и, в том числе, налаживание конструктивного взаимодействия представителей всех религиозных конфессий входит в число приоритетов внешней политики России.

Важной задачей российской дипломатии на ооновском направлении является работа по отстаиванию российских интересов в межправительственных и экспертных органах ООН и других международных организациях, определяющих их политику в вопросах управления, кадров, программно-бюджетного планирования, закупочной деятельности.

При рассмотрении административно-бюджетных вопросов функционирования международных организаций Россия последовательно добивается повышения эффективности работы Секретариата ООН (равно как и секретариатов других международных организаций) по исполнению решений государств-членов, укрепления подотчетности и транспарентности в его деятельности, усиления ответственности секретариатских чиновников за принимаемые решения и результаты работы, а также обеспечения эффективности и транспарентности закупок и добросовестной международной конкуренции на ооновском рынке.

Полагаем, что площадка ООН представляет все возможности для развития широкого диалога в этой области с участием представителей государств и гражданского общества. Готовы принять в нем самое активное участие.

Россия является членом Группы друзей Альянса цивилизаций (АЦ) и поддерживает деятельность высокого представителя Генсекретаря ООН по Альянсу цивилизаций Ж.Сампайю. Уверены в том, что АЦ может стать реальной структурой для укрепления сотрудничества на этом направлении современных международных отношений. Об этом, в частности, свидетельствует проведенный в январе 2008 г. в Мадриде Первый форум Альянса, в котором приняли участие делегации из более чем 80 государств, включая Россию, и свыше 300 представителей НПО, религиозных структур, деловых кругов и СМИ.

В общем плане мы понимаем назревшую необходимость адаптации ООН и всех ее органов к меняющимся условиям в мире и твердо выступаем за реформу международных институтов при укреплении центральной роли всемирной Организации. Эта позиция для нас остается неизменной. Мы всегда исходили и исходим из того, что ничего более эффективного, кроме ООН, человечество за последнее столетие для поддержания режима глобальной безопасности не придумало.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным

методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели

беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5

недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм.

Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического

образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит

неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее

точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-

теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его

сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного

режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5

недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в

5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1

минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной

деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении

беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не

всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодногогипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки

состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их

использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными

циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты

сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и

графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими

ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие

или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов

расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на

необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как

патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при

кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции

сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода

сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции

сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что

свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и

происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности

наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо

отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных

движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых

беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности,

после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется

разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с

возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения

плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о

прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3

активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального

состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с

исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о

патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости

плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степеньзрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32

недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях

беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное

созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют

амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При

неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых,

прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки.

Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска

указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию

амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора

околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный.

Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки

зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на

врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание

беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав,

кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику

генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого

производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-

хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип.

При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с

высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью

определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической

жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200

нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о

пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют

метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для

пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной

патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим

эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод

позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые

пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из

сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженностиметаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24

до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие

декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается

рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки

беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в

предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют

прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для

имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция

плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество

гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и

прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных

гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут.

При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10

мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного

родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии

надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых

ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится

термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода

Историческая справка.
История пренатальной диагностики исчисляется с 1818 года. когда швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной, впервые услышал сердечные тоны плода обычным терапевтическим стетоскопом. Однако, первое официальное сообщение о возможности выслушивания сердцебиения и двигательной активности плода было сделано только через 4 года Керджерадом в Парижской Медицинской Академии. В 1833 году Э. Кеннеди опубликовал монографию " Аускультативные наблюдения в акушерстве", и впервые определил критерии ЧСС здорового плода от 100 до 160 уд/мин. На Х-ом Международном медицинском конгрессе в 1891 году впервые представлена ФКГ плода, а в 1906 г. немецкий исследователь Кремер демонстрирует первую ЭКГ плода, снятую при помощи абдоминального и влагалищного электродов. Это сообщение было воспринято как интересный казуистический случай и на определенный промежуток времени, о нем забывают. Только с начала 50-х годов фоно- и электрокардиография плода получают широкое распространение. Однако, эти методы имели ряд существенных недостатков. При проведении прямой ЭКГ один электрод необходимо вводить через брюшную стенку и закреплять на ягодице плода. Инвазивность методики снизила ее популярность. При проведении непрямой ЭКГ, при которой электроды закрепляются на передней брюшной стенке, невозможно записать зубец Р и определить различные виды нарушения атриовентрикулярной проводимости. В настоящее время, с появлением более информативных и не инвазивных методов исследования плода, использование ЭКГ и ФКГ ограничено.
С середины 50-х годов широкое распространение получает кардиотокография плода -одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки. В этот же период становится популярным медико-генетическое консультирование беременных с целью формирования групп повышенного генетического риска по возникновению врожденных наследственных заболеваний плода. Генетика начинает активно искать подходы к получению информации о генетическом статусе плода. Эти подходы реализуются с появлением инвазивных диагностических манипуляций. Первая инвазивная манипуляция трансабдоминальный амниоцентез - пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку с целью получения плодного материала произведена в 1956г. в Великобритании. (Ранее амниоцентез выполнялся трансвагинально с целью прерывания беременности). С этого момента начинается разработка методик культивирования клеток амниотической жидкости для последующего цитогенетического анализа.

В 1958 г. Donnald делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве.
В 1962 г. Sailing предложил новый метод визуального контроля состояния плода -амниоскопию -трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.
В начале 70-х годов в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом - фетоскопия - осмотр плода через оптическую систему специально приспособленного эндоскопа малого диаметра, а в Великобритании и Италии получает распространение новая инвазивная диагностическая процедура - биопсия хориона, в целях пренатальной диагностики врожденных наследственных заболеваний.
С 1976 г. начинают проводиться биохимические исследования амниотической жидкости для определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний.
В 1977г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии -исследовании кровотока в артериях пуповины и аорте плода.
В начале 80-х годов в США и Великобритании при выполнении фетоскопни получена кровь из пуповины с целью определения кариотипа плода.
В 1983г. Даффос производит кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем (УЗИ). Этот метод получает широкое распространение в странах Средиземноморья с целью пренатальной профилактики талласемии - генетически детерминированной гемоглобинопатии; В дальнейшем кордоцентез становится самой актуальной инвазивной диагностической процедурой с целью получения наиболее информативной биологической ткани плода для диагностики хромосомной патологии, некоторых биохимических заболеваний и гемотрансфузий при гемолитической болезни плода.
В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике новый метод двухмерной цветной допплерографии.
Гипоксия и ацидоз является терминальной частью пути, ведущего к гибели плода. Основной задачей пренатальной диагностики, предупреждающей смерть плода и тяжелые неврологические нарушения является раннее выявление гипоксии и выбор оптимального времени родоразрешения.

В настоящее время к наиболее распространенным методам оценки состояния плода и перинатального риска относятся:
1. Ультразвуковое сканирование.
2. Кардиотокография.
3. Оценка биофизической активности плода (биофизический профиль)
4. Допплерографня.
5. Методы визуального контроля:
- амниоскопия,
- фетоскопия,
6. Генетическое консультирование.
7. Инвазнвные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез).
8. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, а - фетопротеин и т.д.)

1. Ультразвуковое исследование.
В 1958 г. Доннальд делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве. Принцип основан на способности акустической волны ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. Все современные УЗ - приборы работают в режиме реального масштаба времени, т.е. непосредственного отображения информации, получаемой с датчика, на экран дисплея. Картина на экране дисплея, является масштабированным изображением "ультразвукового среза" рассматриваемой зоны.
Ультразвуковое исследование в комплексе пренатальной диагностики занимает ведущее положение. Метод является неинвазивным (т.е. не оперативным) и безопасным, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине сделанное в 1979 году на основании анализа многочисленных проспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.
При проведении УЗИ в 1-ом триместре необходимо уделять большое внимание развитию тела и шейки матки, состоянию придатков и динамическому изменению желточного мешка, а с увеличением срока беременности - оценивать локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод. тонус миометрия. Аномалии развития матки и новообразования (чаще всего миомы), наиболее четко дифференцируются именно в 1-ом триместре и их диагностика крайне важна для прогноза течения беременности и выбора оптимальной тактики ведения. Состояние шейки матки при исследовании в динамике, позволяет своевременно диагностировать формирующуюся истмико - цервикальную недостаточность.
Объем информации, которую можно получить о плоде в различные сроки беременности, можно себе представить исходя из следующих данных: плодное яйцо в полости матки определяется с 2-3 недель, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5 недель; в 12 недель доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, грудная клетка, идентификация конечностей; с 14 недель визуализируется сердце как анатомическое образование с наличием камер и доступны измерению практически все фотометрические параметры.
Проведение фето- и плацентометрии. а также оценка биофизической активности позволяет получить важную информацию о состоянии плода ц наличии ряда акушерских осложнений. Соответствие размеров плода гестацнонному сроку проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции. Особого рассмотрения заслуживает пренатальчая диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода, которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин генетики и ультразвуковой диагностики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика внутриутробного состояния плода

1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении Неинвазивные

1.1 Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1 б -фетопротеин ( б -ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение б-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации б -ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня, крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

Гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

1.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша.

Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать - стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод - запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ - плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

Длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

1.1.3 Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов - регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ - “соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

Спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

1.1.4 Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

Угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.1.5 Эстриол (Е з )

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль - обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Е з приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Е з позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Е з в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода. Клиническая значимость концентрации Е з в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Е з происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Е з.Ниже нормы

Срок беремен-ности (недели)	Хорионичес- кий гонадо- тропин, МЕ/л		Ь-фетопро- теин, нг/м	Прогесте-рон	Плацентар-ный лактоген, нмоль/л

Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (v на 50-60%), угроза гибели плода (v на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при

подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности - признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля - 12-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

	Хориони-ческий гонадо-тропин	Плацен-тарный лактоген	Прогесте-рон		Ь-фето-протеин
Гестоз (не длительное течение)			норма или
Гестоз (длительное течение)
Хронический пиелонефрит с гипертензией
Резус-конфликтная беременность
Сахарный диабет			норма или ^
Истинное перенашивание беременности				норма или

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови:

“^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено,

“vv” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии	Характер отклонения гормона от нормы
	Хориони-ческ ий гонадо-тропин	Плацентарный лакто-ген	Прогесте-рон		Ь-фетопро-теин
Начальная плацентарная недостаточность				норма или v
Хроническая ФПН с гипотрофией плода	снижены на 30-50% от нормы
Тяжелая ФПН с выраженной гипотрофией плода	снижены на 80-90% от нормы
Тяжелая ФПН с антенатальной гибелью плода	снижены на 80-90% от нормы
Дисфункция фетоплацентарной системы					любое значение

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови: “^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование. Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3. Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

Срок беременности
10-12 неде-ль	Подтверждение прогрессирующей беременности Биометрия для определения срока беременности Диагностика многоплодия Диагностика осложнений беременности Выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) Измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна).
20-22 неде-ли	Выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в ГМ) Анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП)
32-34 неде-ли	Биометрическая индикация ЗВУР Диагностика фетоплацентарной недостаточности Идентификация крупного плода Оценка состояния и определение локализации плаценты Количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

1.5.1 Оценка результатов КТГ во время беременности

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

Средняя (базальная) ЧСС плода;

Вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

Миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

Количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

Легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

Средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

Тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Снижение частоты сердечных сокращений

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 И нвазивные методы исследования

Основные показания для проведения инвазивных методов исследования во время беременности:

1. Возраст беременной 35 лет и старше, возраст отца ребенка 40 лет и старше;

2. В анамнезе рождение ребенка с хромосомными заболеваниями;

3. Транслокации, трансверсии хромосом у супругов;

4. УЗИ-маркеры хромосомных аберраций;

5. Изменение уровня АФП при биохимическом скрининге;

6. Заболевания, связанные с полом у супругов.

1.4.1 Амниоскопия

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Метод визуального осмотра поверхности плода через эндоскоп, введенный в амниотическую полость для диагностики наследственных заболеваний кожи (ихтиозиформный дерматит, буллезный эпидермолиз и др.) Возможные доступы: через передний свод влагалища, через переднюю брюшную стенку. Оптимальные сроки для проведения фетоскопии - 16-20 недель беременности. В зависимости от оборудования возможен забор крови из пуповины и эпидермиса.

1.4.3 Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

Угроза прерывания беременности

Осложнения

Образование гематом; прерывание беременности; инфицирование.

После проведения манипуляции - обязателен обязателен контроль УЗИ через 2 часа и через 24 часа после процедуры.

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

Стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

Хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

Какие способы обезболивания предпочитает;

Стоит ли мужу присутствовать на родах;

Что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

Как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

Как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

Когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Использование кардиотокографии для выявления признаков гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Сроки проведения скринингового кардиотокографического обследования во время беременности. Тесты, моделирующие родовой процесс: окситоциновый и маммарный.

презентация , добавлен 30.09.2013


Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.

история болезни , добавлен 20.02.2009


Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012


Обследование до наступления беременности. Клиническая картина и диагностика переношенной беременности. Несовместимость организма матери и плода. Классификация невынашиваний по срокам возникновения. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 28.11.2015


Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат , добавлен 23.09.2013


Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация , добавлен 20.12.2016


Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.

презентация , добавлен 23.02.2015


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.