Эмбриопатии. Эмбрио- и фетопатии

16.1. ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ

Аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникать в результате воздействия повреждающего фактора в различные периоды он­тогенеза.

Гаметопатии и бластопатии обусловлены изменениями генетического аппарата, а также могут возникать в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотво­ренной клетки (первые 15 сут) под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, патология беременности, экс-трагенитальные и инфекционные заболевания матери и др.). Причиной наследственных заболеваний и нарушений внутриутробного развития обыч­но являются мутации в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) или их предков (унаследованные мутации).

Конечный результат бластопатии - пустой зародышевой мешок и сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей при гаметопатиях и бластопатиях прерывается через 3-4 нед после повреждения или гибели зародыша.

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреж­дающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворож-дением.

Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникаю­щие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завер­шается тканевая дифференцировка. Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроце­фалия, гидроцефалия и др.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20-24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на

возможные воздействия. В позднем фетальном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в пост-натальном периоде .

Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тен­денцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфек­ции).

Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) разви­ваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генера­лизованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии.

Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей:

• 
  изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще,
  уменьшаются);
• 
  отставание морфологического и функционального созревания орга­
  нов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы,
  печени);
• 
  преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии
  элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соеди­
  нительной ткани;
• 
  инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выражен­
  ными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Помимо общих черт, характерных для фетопатии, следует выделить некоторые специфические особенности поражения плода при часто встре­чающихся заболеваниях.

Диабетическая фетопатия (см. раздел 12.8).

Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). У 60 % плодов наблюдаются органические и функциональные нарушения : пороки развития (у 19%), стойкие нарушения деятельности нервной системы и щитовидной железы. Развитие врожденного зоба обу­словлено как заболеванием матери, так и приемом в период гестации тирео-статических препаратов типа тиоурацила.

Лечение. При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбрио- или фетопатию.

Профилактика. Она связана с пре- и антенатальной охраной плода и новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подго­товка, профилактика обострений заболевания во время беременности, ква­лифицированное применение медикаментов), профилактику патологии бе­ременности и родов.

16.2. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Врожденные пороки развития плода занимают 2-3-е место в структуре причин перинатальной гибели плода и новорожденного. Важное значение имеет ранняя диагностика пороков развития, которая необходима для свое­временного решения вопроса о возможности продолжения беременности, что определяется видом порока развития, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития.

В зависимости от этиологии различают наследственные (генетические), экзогенные и мультифакториальные врожденные пороки развития плода.

К наследственным относят пороки развития, возникающие вследствие мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клет­ках (гаметах) или зиготе. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация (гены или хромосомы), выделяют моногенные синдромы и хромо­сомные болезни.

К экзогенным относят пороки, обусловленные повреждающим действи­ем экзогенных факторов. Данные факторы, действуя в период гаметогенеза или беременности, приводят к возникновению врожденных пороков, не нарушая структуру наследственного аппарата.

Пороками мультифакториального происхождения называют пороки, воз­никшие под комбинированным воздействием генетических и экзогенных фак­торов.

Выделяют также изолированные (локализованные в одном органе), сис­темные (в пределах одной системы органов) и множественные (в органах двух и более систем) пороки.

16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы

Классификация наиболее часто встречающихся пороков развития ЦНС

1. Гидроцефалия:

• 
  стеноз водопровода мозга;
• 
  открытая гидроцефалия;
• 
  синдром Денди-Уокера.

1. 
   
2. 
   Дефекты нервной трубки:

• 
  spina bifida;
• 
  анэнцефалия;
• 
  цефалоцеле.

4. Микроцефалия.

Гидроцефалия. Гидроцефалия наблюдается с частотой 0,3-0,8 на 1000 живорожденных и проявляется обструкцией на одном из участков пути циркуляции цереброспинальной жидкости. Внечерепные аномалии при гид­роцефалии встречаются в 63 %: агенезия и дисплазия почек, дефект межже­лудочковой перегородки, тетрада Фалло, менингомиелоцеле, расщепление верхней губы, твердого и мягкого неба, агенезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, дисгенезия гонад. Гидроцефалия представлена в основном стенозом водопровода мозга (сужение сильвиева водопровода); открытой гидроцефалией (расширение желудочков мозга и субарахноидальной систе­мы мозга в результате обструкции внежелудочковой системы путей оттока

440
цереброспинальной жидкости); синдромом Денди-Уокера (сочетание гид­роцефалии, кисты задней черепной ямки, дефектов червя мозжечка, через которые киста сообщается с полостью IV желудочка).

Папиллома сосудистого сплетения. Это новообразование локализуется на уровне преддверия боковых желудочков. Папиллома сосудистого сплетения представлена тканью ворсин, гистологически сходной с тканью интактного сосудистого сплетения, и имеет доброкачественное течение. Как правило, она сочетается с гидроцефалией. Папиллому сосудистого сплетения диагнос­тируют с помощью нейросонографии или компьютерной томографии.

Дефекты нервной трубки. Данный термин объединяет анэнцефалию, цефалоцеле и spina bifida.

Spina bifida - срединный дефект дорсальных дуг позвонков, сопровож­дающийся обнажением содержимого спинномозгового канала. Spina bifida встречается у 4,1 из 1000 родившихся. Эта аномалия наследуется по много­факторному типу. Spina bifida может быть частью генетических синдромов (с изолированным мутантным геном) или хромосомных аномалий (трисо-мии по 13-й и 18-й парам хромосом, триплоидия, несбалансированная транслокация либо кольцевая хромосома), результатом воздействия на плод тератогенных факторов в период органогенеза. Различают spina bifida cystica (кистозная форма спинномозговой грыжи с образованием грыжевого мешка, содержащего оболочки мозга и/или вещество мозга) и spina bifida occulta (скрытая форма, которая не сопровождается образованием грыжевого вы­пячивания). Спинномозговая грыжа часто сочетается с гидроцефалией, врожденными пороками сердца и мочеполовой системы.

Прогноз зависит от уровня и степени поражения, наличия сопутствующих аномалий. Выживаемость детей, получивших лечение в раннем неонатальном периоде, не более 40 %, причем 25 % из них остаются парализованными. При выявлении патологии и наличии нежизнеспособного плода показано прерывание беременности. Показанием к досрочному прерыванию беремен­ности является быстрое нарастание вентрикуломегалии и макрокрании.

Анэнцефалия (псевдоцефалия, экстракраниальная дисэнцефалия) - от­сутствие полушарий мозга и большей части свода черепа, при этом наблю­дается дефект лобной кости выше супраорбитальной области, височная и часть затылочной кости отсутствуют. Верхняя часть головы покрыта сосу­дистой мембраной. Структуры среднего и промежуточного мозга частично или полностью разрушены. Гипофиз и ромбовидная ямка в основном со­хранены. К типичным проявлениям можно отнести выпученные глаза, боль­шой язык и короткую шею. Данная патология встречается с частотой 3,6 на 1000 родившихся. Чаще ее обнаруживают у новорожденных девочек. Отме­чаются многофакторное и аутосомно-рецессивное наследование, хромосом­ные аномалии. К факторам риска относят сахарный диабет у матери. В экс­периментах на животных установлена тератогенность радиации, салицила-тов, сульфаниламидов, повышенного содержания углекислого газа. Эхографический диагноз может быть установлен уже в 12- 13 нед беременности. Среди родившихся 32 % являются живорожден­ными. При внутриутробной диагностике анэнцефалии прерывание беремен­ности показано при любом сроке.

Цефалоцеле (энцефалоцеле, краниальное или окципитальное менинго-целе, расщепление черепа) - выбухание содержимого черепной коробки через костный дефект (рис. 16.1). Термином "краниальное менингоцеле"

Рис. 16.1. Энцефалоцеле, диагностированное с помощью УЗИ при сроке беремен­ности 27 нед.

1 - костный дефект; 2 - энцефалоцеле (поперечное сечение головки плода).

обозначают выпячивание через дефект только менингеальных оболочек. При нахождении в грыжевом мешке ткани мозга применяют термин "энцефало­целе". Цефалоцеле встречается редко и является компонентом многих ге­нетических (синдромы Меккеле, срединного расщепления лица) и негене­тических (амниотические перетяжки) синдромов. Прогноз зависит от нали­чия ткани мозга в грыжевом мешке и сопутствующих гидро- или микроце­фалии. При энцефалоцеле летальность достигает 44 %, при менингоцеле - не наблюдается. Нормальное интеллектуальное развитие установлено только у 9 % детей с энцефалоцеле и у 60 % - с менингоцеле. Показано прерывание беременности при любом сроке.

Микроцефалия (микроэнцефалия). Микроцефалия - клинический син­дром, для которого характерны уменьшение окружности головки и умствен­ная отсталость; встречается с частотой 1,6 на 1000 живорожденных. Мик­роцефалия является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которо­го важную роль играют генетические (хромосомные аберрации, моногенные дефекты) и экологические факторы. Прогноз зависит от наличия сочетанных аномалий. Трисомии по 13-й, 18-й хромосоме, синдром Меккеля относятся к фатальным поражениям. В отсутствие сопутствующих аномалий прогноз зависит от размеров головки: чем она меньше, тем ниже индекс интеллек­туального развития. Микроцефалия относится к неизлечимым заболевани­ям. Акушерская тактика - прерывание беременности.

16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей

Поликистозная болезнь почек инфантильного типа (поликистозная болезнь почек I типа, аутосомно-рецессивное поликистозное заболевание почек) проявляется двусторонним симметричным увеличением почек в результате

Рис. 16.2. Поликистоз правой почки плода (срок беременности 27 нед).

замещения паренхимы вторично расширенными собирательными канальца­ми без пролиферации соединительной ткани. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от почечной недостаточности. Акушерская тактика заклю­чается в прерывании беременности при любом сроке.

Поликистозная болезнь почек взрослого типа (аутосомно-доминантная болезнь, гепаторенальная поликистозная болезнь взрослого типа, синдром Поттера III типа) характеризуется замещением паренхимы почки многочис­ленными кистами разных размеров, которые образуются вследствие расши­рения собирательных канальцев и других канальцевых сегментов нефрона. Почки поражены с двух сторон и увеличены, но односторонний процесс может быть первым проявлением заболевания. Печень также вовлекается в патологический процесс - развивается перипортальный фиброз, который имеет очаговый характер.

Этиология заболевания неизвестна. Однако тип наследования обуслов­ливает 50 % риск развития болезни, а ее генетический фокус расположен в 16-й паре хромосом. Мутантный ген носит один из 1000 человек. Пенетра-ция гена происходит в 100 % случаев, однако течение заболевания может варьировать от тяжелых форм со смертельным исходом в неонатальном периоде до бессимптомных, обнаруживаемых только на вскрытии.

Поликистоз почек - хроническое заболевание, первые симптомы его появляются в возрасте 35 лет (постоянные боли в поясничной области, увеличение почек, артериальная гипертензия, почечная недостаточность и уремия). Акушерская тактика заключается в ранней диагностике и преры­вании беременности. Пренатальную диагностику осуществляют путем био­псии ворсин хориона.

Поликистоз почек (мультикистозная болезнь, кистозное заболевание почек, синдром Поттера II типа, диспластическая болезнь почек) характе­ризуется кистозным перерождением почечной паренхимы вследствие пер­вичного расширения почечных канальцев (рис. 16.2). Процесс может быть

двусторонним, односторонним и сегментарным. Заболевание возникает в основном спорадически и может быть вторичным в комплексе с другими синдромами . Акушерская тактика при двустороннем процессе, диагности­рованном в ранние сроки, в связи с неблагоприятным прогнозом заключа­ется в прерывании беременности. При одностороннем процессе и нормаль­ном кариотипе без сочетанных аномалий показано обычное родоразрешение с последующей консультацией ребенка у специалиста.

Врожденный гидронефроз (пиелоэктазия) является следствием обструк­ции мочевыводящих путей в месте соединения почечной лоханки и моче­точника. Частота его развития не установлена, так как эта патология пред­ставляет собой спорадический феномен. После рождения у мальчиков его диагностируют в 5 раз чаще. У 27 % детей с гидронефрозом выявляют пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс, двустороннее удвоение мочеточников, двусто­ронний обструктивный мегауретер, нефункционирующую контралатеральную почку и ее агенезию, у 19 % - аномалии развития различных органов. Аку­шерская тактика зависит от времени возникновения и длительности течения патологического процесса, а также степени нарушения функции почек.

16.2.3. Врожденные пороки сердца

Частота врожденных пороков сердца (ВПС) составляет от 1-2 до 8-9 на 1000 живорожденных. Наиболее распространенными из ВПС являются де­фекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артери­альный проток, стеноз легочной артерии, гипопластический синдром левых отделов сердца, единственный желудочек и др. В 90 % случаев ВПС явля­ются результатом многофакторного повреждения (генетическая предраспо­ложенность и средовые факторы). Риск повторения порока составляет 2-5 % после рождения одного и 10-15 % -двух больных детей. Моногенное на­следование отмечается у 1-2 % детей с ВПС. .У 5 % детей обнаруживают хромосомные аномалии, из которых основными являются трисомии. У 1-2 % новорожденных отмечено влияние различных тератогенов.

Эхокардиографическое исследование плода представляет собой наибо­лее информативный метод пренатальной диагностики ВПС. Показания к пренатальной диагностике определяются состоянием матери и плода.

1. Показания, обусловленные состоянием матери:

• 
  наличие ВПС у членов семьи ;
• 
  сахарный диабет;
• 
  прием беременной лекарственных препаратов во время органоге­
  неза;
• 
  алкоголизм;
• 
  системная красная волчанка;
• 
  фенилкетонурия.

2. Показания, обусловленные состоянием плода:

• 
  многоводие;
• 
  неиммунная водянка;
• 
  дизаритмии;
• 
  экстракардиальные пороки;
• 
  хромосомные нарушения.
• 
  симметричная форма внутриутробной задержки роста плода.

444

Прогноз зависит от вида порока, наличия сопутствующих аномалий и хромосомных нарушений.

Акушерская тактика заключается в том, что после тщательного эхокар-диографического исследования проводят кордо- или амниоцентез с целью получения материала для хромосомного анализа. В случае выявления ВПС у нежизнеспособного плода показано прерывание беременности. При доно­шенной беременности лучше проводить родоразрешение в специализиро­ванных перинатальных центрах. При сочетанных пороках и генетических аномалиях необходимо прерывание беременности при любом сроке.

16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта

Диафрагмальная грыжа представляет собой перемещение органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы.

Предполагают, что врожденная диафрагмальная грыжа - следствие те­ратогенного воздействия хинина, противоэпилептических препаратов, недо­статка витамина А.

Врожденные диафрагмальные грыжи часто сочетаются с анэнцефалией, цефалоцеле, spina bifida, расщеплением губы и верхнего неба, омфалоцеле, дефектами межжелудочковой перегородки и тетрадой Фалло. Диафрагмаль­ные грыжи всех типов, за исключением релаксации диафрагмы (заднелате-ральной и позадигрудинной), могут сочетаться с хромосомными аномалиями (чаще трисомиями).

Прогноз неблагоприятный. Мертворождение отмечается в 35 % случаев, причем у 90 % мертворожденных выявляются несовместимые с жизнью сочетанные аномалии ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Значительное число детей умирают в первые часы после рождения, из них 35 % в течение 1-го часа.

Акушерская тактика заключается в прерывании беременности до дости­жения плодом жизнеспособности. В случае родоразрешения в срок при доношенной беременности следует предусмотреть необходимость хирурги­ческой помощи ребенку.

Омфалоцеле (пупочная грыжа) - дефект передней брюшной стенки в области пупочного кольца, при котором образуется грыжевой мешок с внутрибрюшным содержимым, покрытый амниоперитонеальной мембра­ной.

Частота омфалоцеле составляет 1 на 5130-5800 родов. Данной патоло­гии в 35-58 % случаев сопутствуют трисомии, в 47 % - врожденные пороки сердца, в 40 % - пороки развития мочеполовой системы, в 39 % - дефекты нервной трубки. Задержку внутриутробного роста плода выявляют в 20 % случаев.

Прогноз зависит от наличия сопутствующих аномалий. Перинатальные потери чаще связаны с ВПС, хромосомными аберрациями и недоношеннос­тью. Небольшой дефект устраняют путем одноэтапной операции, при боль­шом производят многоэтапные операции с целью закрытия отверстия в передней брюшной стенке силиконовой или тефлоновой мембраной.

Акушерская тактика определяется сроком выявления порока, наличием сочетанных аномалий и хромосомных нарушений. При обнаружении порока

в ранние сроки беременности ее следует прервать. В случае выявления сопутствующих аномалий, несовместимых с жизнью, необходимо прерывать беременность при любом сроке. Метод родоразрешения зависит от жизне­способности плода, так как в процессе родов при больших омфалоцеле могут произойти разрыв грыжевого мешка и инфицирование внутренних органов плода.

Гастрошизис - дефект передней брюшной стенки в околопупочной об­ласти с эвентрацией петель кишок , покрытых воспалительным экссудатом. Частота гастрошизиса составляет 1:10 000-1:15 000 живорожденных. Ано­малия встречается спорадически, однако отмечаются случаи семейного за­болевания с аутосомно-доминантным типом наследования.

Сочетанные аномалии встречаются редко, но у 25 % детей наблюдаются вторичные изменения в ЖКТ, являющиеся следствием сосудистых наруше­ний, - незавершенный поворот кишечника, атрезия или стеноз его отделов. В 77 % случаев гастрошизису сопутствует задержка роста плода.

Летальность новорожденных составляет 8-28 %, а при расположении печени за пределами брюшной полости достигает 50 %.

При выявлении гастрошизиса до наступления периода жизнеспособнос­ти плода следует произвести прерывание беременности. При доношенной беременности роды проводят в учреждении, где может быть оказана хирур­гическая помощь.

Атрезия пищевода (с трахеопищеводным свищом и без него) - отсутствие сегмента пищевода, которое сопровождается образованием фистулы между ним и дыхательными путями. 5 ТИ0Л0ГИЯ неизвестна. Частота патологии варьирует от 1:800 до 1:5000 живорожденных.

В 58 % случаев атрезии пищевода сопутствуют ВПС, генетические ано­малии, пороки развития мочеполовой системы и другие аномалии ЖКТ.

Антенатальная диагностика затруднена, так как желудок содержит сек­рет желез или наполняется через фистулу. Вероятность установления пра­вильного диагноза составляет 10 %. Прогноз зависит от наличия сопутству­ющих аномалий и респираторных осложнений, массы тела и гестационного возраста при рождении.

Для определения акушерской тактики проводят тщательную ультразву­ковую оценку анатомии и топографии внутренних органов плода, включая эхокардиографию. При нежизнеспособном плоде показано прерывание бе­ременности. Выявление сопутствующих несовместимых с жизнью аномалий является показанием к прерыванию беременности при любом сроке. При изолированной атрезии пищевода родоразрешение проводят через естест­венные родовые пути.

Атрезия двенадцатиперстной кишки - наиболее частая причина непрохо­димости тонкой кишки. Частота аномалии составляет 1:10 000 живорожден­ных. Этиология неизвестна. Возможно возникновение порока под воздей­ствием тератогенных факторов. Описаны семейные случаи пилородуоде-нальной атрезии с аутосомно-рецессивным типом наследования. У 30-52 % больных аномалия изолированная, а в 37 % случаев обнаруживают пороки развития костной системы: аномальное число ребер, агенезия крестца, кон­ская стопа, VI поясничный позвонок, двустороннее отсутствие первых паль­цев кистей, двусторонние шейные ребра, слияние шейных позвонков. В 2 % случаев диагностируют сочетанные аномалии ЖКТ: незавершенный поворот желудка, атрезия пищевода, подвздошной кишки и заднепроходного отверс-
тия, транспозиция печени. У 8-20 % больных выявляют ВПС, приблизи­тельно в "/з случаев атрезия двенадцатиперстной кишки сочетается с три-сомией по 21-й паре хромосом.

Для определения акушерской тактики проводят детальную ультразвуко­вую оценку анатомии внутренних органов плода и его кариотипирование. До наступления периода жизнеспособности плода показано прерывание беременности. При обнаружении изолированной аномалии в
uploads -> Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом

Чем обусловлены гаметопатии?

Гаметопатии включают обширный круг патологических состояний, возникающих в результате мутаций в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) либо у отдаленных предков (унаследованные мутации), а также вследствие повреждения гамет во время закладки, формирования и созревания половых клеток.

Чем обусловлены бластопатии?

Бластопатии - более широкое понятие, включающее нарушения гаметогенеза, а также все патологические процессы в свободной или фиксированной бластоцисте и при ее имплантации через маточный эпителий в эндометрий, т. е. в течение первых 1 2-1 5 суток после оплодотворения. Развиваются под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, осложнения беременности, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери).

Классификация бластопатии:

1) Бластопатии, приведшие к ранней элиминации зародыша (в первые недели беременности).

1. Аномалии развития бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка.

2. Пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или резорбции эмбриобласта (без амниона, амниотической ножки и желточного мешка).

3. Гипоплазия амниотической полости с частичным или полным внеамниальным расположением эмбриона в целоме.

4. Аплазия, гипоплазия или кальцификация желточного мешка.

5. Двойниковые пороки: торакопаги, ишиопаги и т. д.

6. Неуточненные ранние бластопатии: аномальная бласто-циста, полная топографическая инверсия эмбриобласта.

2) Бластопатии, повлекшие тяжелые нарушения у эмбриона и плода в первые месяцы беременности.

1. Патология имплантации бластоцисты - эктопическое развитие беременности (яичниковая, трубная и внутрибрю-шинная).

2. Внутриматочные эктопии: имплантация бластоцисты в роге матки, у внутреннего зева цервикального канала - низкое прикрепление и предлежание плаценты, в цервикальном канале - шеечная беременность.

3) Бластопатии с отсроченным клиническим эффектом.

1. Нарушения глубины имплантации - поверхностная имплантация - гипоплазия и нарушения формы плаценты.

2. Глубокая имплантация: placenta circumvallata, fenestrata, marginata, membranacea, accreta, приращение плаценты (рис. 13.3).

3. Боковая и краевая ориентация - оболочечное или краевое прикрепление пуповины.

4. Бластопатии при искусственном оплодотворении. Что такое эмбриопатии?

К эмбриопатиям относятся патологические изменения дифференцировки клеток и тканей эмбриона, развивающиеся в период с 20-го дня по 1 2-ю неделю после оплодотворения, приводящие к возникновению пороков развития плода, задержке или гибели эмбриона.

Классификация эмбриопатии:

1) Пороки начального гистогенеза зародыша (от 13-го до 19-го дня гестации).

1. Аномалии осевого комплекса у зародыша 6-8 пресо-митных стадий.

2. Гипо- и аплазия хорды и нервной пластинки.

2) Пороки начального органогенеза эмбриона (от 20-го до 34-го дня).

1. Панорганодисплазии с аномалиями внешней формы эмбриона 9-1 2 и 1 3-1 5 постсомитных стадий.

2. Неучтенные аномалии при ранних выкидышах.

3) Патология позднего органогенеза эмбриона (от 35-го до 70-го дня).

1. Врожденные кистозные шейные лимфангиомы.

2. Одиночные и множественные пороки развития органов и систем.

3. Неразвивающаяся беременность.

Что такое фетопатии? *,

Фетопатии - это заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 13-й недели беременности до рождения.

Какие существуют виды фетопатий?

В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатий.

Что относят к инфекционным фетопатиям?

К инфекционным относятся фетопатий, возникающие под воздействием инфекционного агента и имеющие тенденцию к генерализации, сопровождающиеся специфическими изменениями в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, инфекции, отнесенные к TORCH-комплексу).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что относят к неинфекционным фетопатиям?

К неинфекционным фетопатиям относят заболевания плода, развивающиеся в результате плацентарной недостаточности и при обменных нарушениях у плода при осложнении беременности и экстрагенитальных заболеваниях (гипоксия, гипотрофия плода; гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий; фиброэластоз миокарда; диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатий).

Что такое критический период?

Критический период - это период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.

Какие существуют критические периоды?

Первый критический период приходится на окончание первой и всю вторую неделю гестации. Эффект повреждающего фактора реализуется, как правило, в виде гибели зародыша.

Второй критический период возникает на 3-6-й неделе гестации. Для антенатального повреждения наиболее опасен в целом I триместр, когда система мать - плацента - плод только возникает и связи между отдельными ее компонентами еще непрочные.

Третий критический период - последний месяц беременности, для которого характерна существенная диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и быстрым увеличением массы плода.

Аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникать в результате воздействия повреждающего фактора в различные периоды онтогенеза.

Гаметопатии и бластопатии обусловлены изменениями генетического аппарата, а также могут возникать в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотворенной клетки (первые 15 сут) под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, патология беременности, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери и др.). Причиной наследственных заболеваний и нарушений внутриутробного развития обычно являются мутации в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) или их предков (унаследованные мутации).

Конечный результат бластопатии - пустой зародышевой мешок и сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей при Гаметопатиях и бластопатиях прерывается через 3-4 нед после повреждения или гибели зародыша.

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворож-дением.

Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завершается тканевая дифференцировка. Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроцефалия, гидроцефалия и др.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20-24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на возможные воздействия. В позднем фетальном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в постнатальном периоде.

Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тенденцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфекции).

Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) развиваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии.

Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клиника-морфологических

Особенностей:

Изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще,

Уменьшаются);

Отставание морфологического и функционального созревания органов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы,

Преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани;

Инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выраженными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Помимо общих черт, характерных для фетопатии, следует выделить некоторые специфические особенности поражения плода при часто встречающихся заболеваниях.

Диабетическая фетопатия (см. раздел 12.8).

Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). У 60 % плодов наблюдаются органические и функциональные нарушения: пороки развития (у 19 %), стойкие нарушения деятельности нервной системы и щитовидной железы. Развитие врожденного зоба обусловлено как заболеванием матери, так и приемом в период гестации тирео-статических препаратов типа тиоурацила.

Лечение. При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбрио- или фетопатию.

Профилактика. Она связана с пре- и антенатальной охраной плода и новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подготовка, профилактика обострений заболевания во время беременности, квалифицированное применение медикаментов), профилактику патологии беременности и родов.

ЛЕКЦИЯ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

ПО ТЕМЕ: Эмбрио-и фетопатии у новорожденных детей.

Составил: доц.каф.госпит. педиатрии СГМА к.м.н. Ибатулин А.Г.

Тератология-от греческого teras (уродство,чудовище) наука

об этиологии,патогенезе и проявлениях врожденных пороков раз-

вития.Клиническая тератология-,кроме того изучает клинику,ди-

агностику,методы лечения и профилактики этих заболеваний.

За последнее десятилетие,на фоне значительных успехов в

профилактике и лечении инфекционных и др.заболеваний мы видим

весьма скромные успехи по предупреждению рождения детей с

врожденными пороками развития. Порок развития,как причина

смерти стремиться занять в структуре перинатальной смертности

первое место.По данным зарубежных исследователей,порок разви-

тия является причиной перинатальной смертности до от 21 до 42

%.Не меньший вклад пороки развития привносит в заболеваемость

и инвалидность. Только на содержание и лечение детей с синдро-

мом ДАУНА,на долю которого приходится 2 % из всех пороков,об-

ходится в США 250 миллионов долларов в год.Приведенные факты

указывают на то, что врожденные пороки являются не только ме-

дицинской проблемой, но и социальной.

Показатели удельного веса врожденных пороков в перина-

тальной смертности-различны.Они во многом зависят от уровня

медицинской помощи беременным и новорожденным.Чем ниже смерт-

ность новорожденных от асфиксии,родовой травмы,инфекций,тем

больший удельный вес будут составлять пороки развития,популя-

ционная частота которых довольно стабильна.

Например по данным литературы(1997) в Курской области

частота пороков составила 36,9: 1000 ,город 46,4 промилли,се-

ло 29,91 промилли.С 1988 года,т.е. за 10 лет возросло коли-

чество пороков развития с 28,7 до 49,2 промилли.Преобладают

пороки костно-мышечной системы-47,7 % пороки сердца и сосу-

дов-15,1 % и множественные пороки развития- 12,24 % .В Курской

области в течение наблюдаемого срока значительно возросло ко-

личество гипоспадий.

1Номенклатура патологических состояний в тератологии.

Под термином2 врожденный порок0 следует понимать стойкие

морфологические изменения органа или всего организма,выходящие

за пределы вариаций их строений.Врожденные пороки развития

возникают внутриутробно в результате нарушения процессов раз-

вития зародыша или(что очень редко)после рождения как следс-

твие дальнейшего нарушения формирования органов(например нару-

шения формирования зубов).Как синонимы врожденных пороков раз-

вития могут применяться термины » врожденные аномалии»,

«врожденные пороки» и «пороки развития».Понятие «врожденный

порок» не ограничивается только нарушением строения органа,а

включает в себя и врожденные нарушения обмена веществ.Врожден-

ными аномалиями чаще называют пороки развития не сопровождаю-

щиеся нарушением функции органа.

Уродствами называют пороки развития,которые обезображива-

ют часть или все тело и обнаруживаются уже при наружном осмот-

ре.Исходя из деонтологических принципов данным термином поль-

больше социальный, чем медицинский.

К врожденным порокам следует относить следующие нарушения

развития:

Агенезия-полное отсутствие органа.

Аплазия- врожденное отсутствие органа с наличием его со-

судистой ножки.Отсутствие отдельных частей органа определяют

термином oligos(малый),например олигодактилия,олигогирия.

Врожденная гипоплазия- недоразвитие органа.

Врожденная гипотрофия- уменьшение массы тела.

Макросомия-(гигантизм)-увеличенная длина тела.

Персистирование- сохранение эмбриональных структур в нор-

ме исчезающих к определенному гестационному возрасту.

В то же время следует подчеркнуть наличие множественных

изменений органов и систем,которые не всегда отражают данную

терминологию.

Врожденные пороки развития чрезвычайно многообразны,коли-

чество нозологических форм их исчисляется тысячами.Они разли-

чаются по этиологическому признаку,последовательности возник-

новения в организме, времени воздействия тератогенного фактора

и локализации.

В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов

врожденные пороки могут быть разделены на пороки,возникшие в

результате:а)гаметопатий; б)бластопатий; в)эмбриопатий; г)фе-

Гаметопатии-поражения половых клеток»гамет»

Бластопатии-поражение бластоцисты(зародыша) первых 15

дней после оплодотворения.Примерами являются двойниковые по-

роки,циклопия,сиреномелия.

Эмбриопатии-являются следствием поражения эмбриона,т.е. с

16 дня после оплодотворения до конца 8 недели.Примерами их яв-

ляются медикаментозные,алкогольные,диабетические,краснушные.

Фетопатии-повреждения плода,от 9 недели до момента рожде-

ния ребенка.Пороки в этой группе редки. Чаще это персистирова-

ние эмбриональных структур:урахус, сохранение первоначального

расположения органа (крипторхизм) диабетическая фетопатия.

По распространенности в организме первичные врожденные

пороки целесообразно подразделять:а)изолированные(одиноч-

ные,локальные),локализованные в одном органе;б)системные -в

пределах одной системы(например хондродистрофия,атрогриппоз);

в) множественные пороки-локализованные в органах 2-х и более

Наиболее распространенной классификацией изолированных и

системных пороков является классификация в основу которой по-

ложен не этиологический,а анатомо-физиологический принцип де-

ления тела человека на системы органов.Именно по такому прин-

ципу построена классификация ВОЗ принятая 29 Всемирной ассамб-

лей здравоохранеия в 1975 году.

1А.Вро0ж1денные пороки развития органов и систем

1.Пороки ЦНС и органов чувств.

2.Пороки лица и шеи.

3.Пороки сердечно-сосудистой системы.

4.Пороки дыхательной системы.

5.Пороки органов пищеварения.

6.Пороки костно-мышечной системы.

7.Пороки мочевой системы.

8.Пороки половых органов.

9.Пороки эндокринной системы.

10.Пороки кожи и ее придатков.

11.Пороки последа.

12.Прочие пороки.

1Б.Множественные врожденные пороки

1.Хромосомные синдромы.

2.Генные синдромы.

3.Синдромы,обусловленные экзогенными факторами.

4.Синдромы неустановленной этиологии.

5.Множественные пороки неуточненные.

В медицинской литературе последних десятилетий и в осо-

бенности последних лет помимо болезней точно установленных

клинических форм имеется множество синдромов названных имена-

гие носят названия связанные с этиопатогенезом(синдром внутри-

сосудистой диссеминированной коагуляции),клиническими(синдром

врожденного болевого различия), патологоанатомическими(синдром

гиалиновых мембран),которые считаются правомочными при написа-

нии диагноза.

2ПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ0 можно представить по следующей

1А.Эндогенные причины

1.Изменения наследственных структур(мутации).

2.Эндокринные заболевания.

3.»Перезревание» половых клеток.

4.Возраст родителей.

1Б.Экзогенные причины

1.Физические факторы.

а)радиационные

б)механические

2.Химические факторы

а)лекарственные препараты.

б)химические вещества применяемые в быту и промышлен-

в)гипоксия.

г)неполноценное питание.

3.Биологические факторы.

б)микоплазмы

в)протозойные инфекции(токсоплазмоз)

2Современные методы исследований в клинической тератологии.

В современной тератологии применяются клинические,морфо-

логические, и генетические методы диагностики.Комплекс этих

методов необходим как для диагностики порока, так и для опре-

деления типа его наследования и величины генетического риска.

К л и н и ч е с к и е м е т о д ы -в тератологии прин-

ципиально не отличаются от исследований,применяемых в сомати-

ческих клиниках,однако одни из них (анамнез,внешний осмотр)

имеют определенные особенности,другие,например дерматоглифи-

ка, при исследовании соматических больных обычно не применяют-

ся.При сборе анамнеза особое внимание необходимо обращать на

наличие сходных пороков развития у родителей,сибсов и других

родственников пробанда,выяснить,не являются ли родители боль-

ного кровными родственниками и не одногамный брак.Данные обще-

го и акушерского анамнеза матери ребенка имеют двоякое значе-

ние: одни из них позволяют,хотя бы предположительно судить о

причинах появления порока,другие- дают возможность выделять

группу риска и своевременно у них провести комплексную прена-

тальную диагностику.

О с м о т р больного с пороками развития приобретает осо-

бое значение,поскольку правильный диагноз может быть установ-

лен лишь при учете всех особенностей внешнего вида,в том чис-

ле и тех,которые никакого функциионального значения не име-

ют.Расположение завитка волос на макушке,разрез глазных ще-

лей(монголоидный или антимонголоидный),размер ресниц,наличие

гипер-или гипотелоризма,форма и положение спинки носа,нозд-

рей,губ,ушных раковин,форма твердого неба,расстояние между

сосками, положение пальцев кистей и наличие сгибательных скла-

док на них- все эти признаки приобретают большое значение при

диагностике множественных пороков развития.Специфическим мето-

дом клинических исследований является анализ дерматоглифи-

ки-комплекса кожных узоров,расположенных на ладонях,подошвах и

сгибательной поверхности пальцев.Кожные узоры составляются из

сосочковых линий(гребешков).Особенности дерматоглифики являют-

ся внешним отражением сложных процессов формирования и разви-

тия конечностей и зависят от морфогенеза и функции костной

Мышечной,сосудистой и нервной систем,а также от состояния

дермы и эпидермиса. Преимущество дерматоглифики в том,что она

доступна для осмотра и к ней легко применимы количественные

методы анализа.

К г е н е а л о г и ч е с к и м методам применяемым

в клинической практике относятся:а)генеалогический; б) цитоге-

нетический; в)популяционно-статистический; г) близнецовый;

Генеалогический—анализ родословных.Требуется анализ не

менее 4 поколений.

Цитогенетический метод в тератологии сводится к определе-

нию полового хроматина или хромосомного набора ребенка.Иссле-

дование хромосомного набора проводится в метафазных пластинках

лимфоцитов и фибробластов,культивируемых в искуственных усло-

виях.Для исследования берут кровь стерильно в объеме 0,2 мл и

помещают в питательную среду куда вводят фитогемаглюти-

нин-специфический стимулятор деления клеток.Через 60-70 часов

в культуру вводят колхицин,блокирующий деление на стадии мета-

фазы.Спустя 1,5-2,0 часа клетки подвергают гипотонической об-

работке и фиксируют.Для культивирования фибробластов-берут

участок кожи (около 0,3 см5 20) или кусочки любого органа при

исследовании трупа.Готовность анализа от 5 дней до 30 дней.

2Популяционно-статистический метод0- говорит сам за себя.

2Близнецовый метод0-традиционный метод генетических иссле-

дований пороков развития.Близнецы могут быть как конкордантны

по пороку развития(когда у обоих имеется аналогичный по-

рок),так и дисконкордантны (когда порок обнаруживается только

у одного близнеца).Отношение между числом конкордантных и дис-

конкордантных пар в зависимости от зиготности не только позво-

ляет судить связаны ли пороки с изменением генетического мате-

риала или вызваны средовыми факторами,но и расчитывать коэффи-

циент наследуемости.

2Морфологический метод-0 используется для различных видов

материала:патологоанатомического,хирургического,эмбриологичес-

кого и иногда биопсийного.

Вскрытие трупов с врожденными пороками должно быть пору-

чено опытному врачу-патологоанатому.Обязательное присутствие

врача-клинициста.Кроме исследования мертворожденных и умерших

придается в настоящее время большое значение исследованию

абортусов-продуктов зачатия отделившегося от материнского ор-

ганизма в первые 27 недель беременности.

1Дородовая диагностика пороков развития.

В настоящее врем большое количество пороков развития мо-

жет быть диагностировано еще до рождения ребенка.Из всех сов-

ременных методов диагностики в настоящее время наиболее рас-

пространено УЗИ.С помощью УЗИ достаточно легко можно диагнос-

тировать практически все грубые пороки мозга(анэнцефалия,гид-

роцефалия,черепно-и спинномозговые грыжи),пороки развития ко-

нечностей,не менее 20 разновидностей пороков сердца,почек и

Другим методов является установление кариотипа плода при

помощи амниоцентеза.Амниоцентез целесообразно проводить при

сроке беременности 17-18 недель,через брюшную стенку,под конт-

ролем УЗИ. Более прогрессивным считается метод биопсии ворсин

хориона (хорионбиопсия), с последующим изучением кариотипа в

клетках этих ворсин.Биопсию нужно проводить в 8-9 недель бере-

менности с помощью специального гибкого катетера вводимого че-

рез шейку матки.Для исследования кариотипа используют прямой

метод культивирования и результат можно узнать через 1-2 су-

ток,в отличии от предыдущего метода, когда исследование прово-

дится 15-20 дней.

Большое распространение получил метод определение содер-

жания7 a0-фетопротеина(АФП) в амниотической жидкости или/и сыво-

ротке крови беременной.Определение АФП необходимо при подозре-

нии на наличии порока развития ЦНС, в частности спинно-мозго-

вых грыж и при отсутствии УЗИ диагностики.

занных с токсоплазмозом-В литературе постоянно имеется инфор-

мация о возможном тератогенном значении 2-х протозойных инфек-

циях- токсоплазмозе и малярии.Развитие врожденных пороков,от-

носящихся к эмбриопатиям не доказано.В то время поражение в

фетальном периоде может быть причиной микроцефалии,микроги-

рии,гидроцефалии,ложной порэнцефалии и микроофтальмии,Эти по-

роки формируются в результате предшествующих альтернатив-

но-пролиферативных изменений,наблюдающихся преимущественно в

коре головного мозга,мягкой мозговой оболочке и сетчатке глаз.

Особенности клинических проявлений эмбрио-и фетопатий,свя-

занных с краснухой -высококонтагиозное заболевание дающее эпи-

демические вспышки с высокой частотой поражения беременных.Ин-

фицированность беременных вне эпид.вспышек составляет 4-8 слу-

чаев на 10.000 беременных.Заболевание у беременной как правило

протекает довольно легко-с небольшой температурой или при нор-

мальной,явлениями фарингита и шейным лимфааденитом,который не

всегда диагностируется,так как беременная не обращается.Харак-

тер и частота пороков зависят от срока беременности при кото-

ром заразился плод. На 1-ом месяце беременности плод оказыва-

ется зараженным в 22 % случаев,в течение 2-ого 25,2 % ,в тече-

ние 3-его- 14,2 % случаев.При заражении после 3-его месяца

частота становиться популяционной. Пораженный плод или погиба-

ет или рождается с одним из пороков-сердца, субтотальная ката-

ракта- в 80% двусторонняя, может быть глухота.Перинатальная и

рання детская смертность при синдроме краснухе исключительно

велики.Выжившие имеют дефекты физического и психического раз-

вития,почти у 50 % детей имеются пороки развития зубов.

Особенности клинических проявлений эмбрио-и фетопатий,свя-

занных с герпетической инфекцией,цитомегаловирусной инфекцией,

Тератогенный эффект инклюзионной цитомегалии известен дав-

но.Вирус цитомегалии поражает обычно плод на 3-4 месяце и при-

водит к развитию фетопатий,вначале которые проявляются преиму-

щественно альтеративной,а позднее пролиферативной реакцией

тканей внутренних органов.Как следствие альтеративно-пролифе-

ративных процессов развиваются вторичные пороки:микроцефалия с

микрогирией,гидроцефалия,порэнцефалия,микроофтальмия,катарак-

та,кистозный фиброз, поджелудочной железы,цирроз печени с ат-

резией желчных протоков,мелкие кисты в почках и легких. В то

же время нужно отметить, что значение цитомегаловирусной ин-

фекции в этиологии пороков развития невелико,поскольку генера-

лизованная цитомегалия наблюдается в 0,6 % случаев смерти де-

тей перинатального и грудного возраста.

Вопрос о диабетических поражениях плодов и новорожденных

будет рассматриваться отдельно.Что же касается алкогольного

плода, то требуется остановиться подробнее.Значение алкого-

лизма в состоянии здоровья плодов и новорожденных детей изуча-

ется с начала 60-х годов.По данным статистики-у женщин,которые

хронически употребляют алкоголь дети в 34,5 % рождаются недо-

ношенными, 19 %-ослабленными и в 3 % рождаются с множествен-

ными пороками развития.В 1968 году впервые описан синдром ал-

когольных эмбриофетопатий. Для него характерны врожденная ги-

поплазия (ЗВУР)и постнатальный дефицит роста и массы,общая за-

держка физического и нервно-психического развития,микро- и

гидроцефалия,короткие и узкие глазные щели,узкий скошенный

лоб,эпикант,утолщенная с узкой красной каймой верхняя губа,ги-

поплазия нижней челюсти.особенно выражены нарушения развития

гистологических структур головного мозга в виде гетеротопии

ганглиозных клеток и/или глии в мягкую мозговую оболочку и бе-

лое вещество полушарий,задержка миелинизации.Реже наблюдается

воронкообразная грудь, брахидактилия и клинодактилия мизин-

цев,ограниченная подвижность в суставах,крипторхизм и гипоп-

лазия мошонки.Часты неврологические расстройства-гиперрефлек-

сия,тремор конечностей,мышечная дистония.Нередки спонтанные

клонические судороги,опистотонус.Одновременно у ребенка можно

выявить порок развития сердца,почек.

Развитие синдрома связывают со снижением в тканях эмбриона

и плода фолиевой кислоты,которое развивается под действием не-

полных продуктов метаболизма этанола,в частности ацетальдегида

Длительно циркулирующего в крови,поскольку у плода уровень

алкогольдегидрогеназы составляет всего 10 % от нормы взрослого

человека.Дозовая зависимость не определена,эффект во многом

зависит от индивидуальных особенностей матери и плода.

Причинно-следственная связь курения с врожденными порока-

ми пока не установлена,но известно, что у курящих женщин дети

чаще рождаются недоношенными и малой массой.В родах чаще раз-

рывы плодных оболочек и преждевременная отслойка плаценты.

В отношении лекарств известно, что практически нет ле-

карственных препаратов, которые не оказывали бы действия на

плод.Примером тому являются транквилизаторы(талидомид,диазе-

пам)-вызывают дисмелии,нередко сочетающиеся с пороками разви-

тия других органов-глаз(колобома,катаракта,микроофтальмия),по-

роками развития желудочно-кишечного тракта (атрезии), сердца и

почек.К тератогенным следует отнести и некоторые противосудо-

рожные препараты, в числе которых и фенобарбитал,приводящие в

организме плода к дефициту фолиевой кислоты.

Некоторые гормональные препараты, в частности туринал мо-

гут приводить от гипертрофии клитора до псевдогермафродитиз-

ма.Диэтилстилбэстрол может приводить к опухолям влагалища у

плодов,а у мальчиков к гипоплазии наружных половых органов.

Некоторые из антигистаминных препаратов циклизин и мекли-

зин-приводили к пилоростенозу,синдактилии,атрезии ануса,поро-

кам сердца.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ.

М-Г-К- входит в группу мероприятий касающихся в большей

степени профилактики врожденных пороков развития,как индивиду-

альное.К числу массовых мероприятий следует отнести охрану ок-

ружающей среды,тщательную проверку на мутагенность и терато-

генность лекарственных препаратов,средств защиты растений и

дефолиантов,пищевых красителей, сужение круга показаний для

рентгеновских обследований органов малого таза в детородном

возрасте,улучшение условий работы для работников с вредными

условиями труда(например неонатологов).

2И0 2н0 2д0 2и0 2в0 2и0 2д0 2у0 2а0 2л0 2ь0 2н0 2у0 2ю0 — профилактику врожденных

пороков осуществляют главным образом кабинеты медицинской ге-

нетики и медико-генетические консультации.Практика генетичес-

кого консультирования показывает, что чаще обращаются семьи у

которых уже есть или был больного ребенок.Более редкая ситуа-

ция-если болен один из супругов или при создании семьи.

Основными задачами м-г консультирования являются:

1.Установление точного диагноза заболевания.

2.Определение типа наследования этого заболевания в дан-

ной семье.

3.Расчет величины риска повторения заболевания в семье.

4.Объяснения смысла медико-генетического прогноза обра-

тившимся.

Т.е. м-г-к является одним из видов специализированной по-

мощи населению,направленной главным образом на предупреждение

появления в семье больных с наследственной патологией.Распола-

гая определенной информацией врач-генетик формулирует генети-

ческую задачу,а затем производит расчет повторного риска

в семье.Генетический риск до 5 % расценивается как низкий.Он

не является противопоказанием к продолжению деторождения в

ностей зависят не только от величины риска,но и тяжести меди-

цинских и социальных последствий данного заболевания,а также

от возможностей пренатальной диагностики.Генетический риск

свыше 20 % относится к категории высокого риска,и при отсутс-

твии методов пренатальной диагностики соответствующей патоло-

гии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

Принципы расчета генетического риска.

С точки зрения методологии медико-генетического кон-

сультирования: существуют различия между между менделирующи-

ми и неменделирующими заболеваниями.Если для первых теорети-

ческие основы оценки генетического риска достаточно четко

разработаны,то для вторых консультирование основывается на

методе»черного ящика»,т.е. на чистом эмпиризме,отражающем

недостаточную генетическую изученность данной патологии.

Кроме того существуют различия и на уровне теоретичес-

ких подходов к оценке риска.При менделирующих заболеваниях

задача в основном сводится к идентификации вероятностной

оценке у консультирующихся определенного дискретного геноти-

па,лежащего в основе заболевания

В этом отношении методы разработаны давно и дальнейший

прогресс связан в основном со вспомогательными лабораторными

методами выявления носительства мутантных генов и анализа

сцепления генов заболевания с маркерными генами.При мульти-

факторных заболеваниях в настоящее время невозможно выделе-

ние специфических и дискретных патологических генотипов,от-

ветственных за развитие заболевания,поскольку в его формиро-

вании может участвовать множество генетических и средовых

факторов,неспецифических по своим эффектам,так как один и

тот же эффект(болезнь) может быть вызван разными генами и

/ или факторами среды. Это и создает многочисленные труднос-

ти при генетическом анализе неменделирующих признаков и бо-

лезней и требует применения сложных математических методов.

Врачу неонатологу следует знать основные факторы риска

для возникновения пороков развития(1997)

1.Возраст матери > 35 лет — 11,2 %

2 Наличие в семье ребенка с ВПР — 5,3 %

3.Наследственные заболевания в семье — 5,3 %

4.Профессиональные вредности — 17,0 %

5.Вредные привычки (курение,алкоголь) — 10,2 %

6.Кровнородственные браки — 1,0 %

7.Самопроизвольные выкидыши в анамнезе — 17,0 %

8.Вирусные инфекции во время беременности — 15,0 %

9.Прием лекарств в ранние сроки беременности 3,2 %

10.Угроза прерывания бер.на ранних сроках — 34,0 %

11.Сочетание неблагоприятных факторов — 40,0 %

Наследственные синдромы и медико-генетическое консультиро-

вание./С.И.Козлова и соавт.Ленинград.-Медицина.-1987. 320 с.

Справочник неонатолога. // Москва.-Медицина. — 1975.

Тератология человека//Г.И. Лазюк.-Москва.-Медицина.-1991.

Шабалов Н.П. Патология гемостаза у новорожденных. // ВО-

МиД.- 1983.-N 1.- С.3-9.

Шабалов Н.П.Неонатология. // Ленинград.-Медицина.-1988.

(Visited 4 times, 1 visits today)

прогенеза киматогенеза

1) Бластогенез

2) Эмбриогенез

3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов.

Лечение гипогликемии.

А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:

Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;

Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.

Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.

2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).

3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).

4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;

Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;

Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;

5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.

Не прерывать резко инфузию глюкозы.

Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).

Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).

Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.

Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.

При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).

Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;

2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);

3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);

4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.

Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).

В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.

В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.

Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.

На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.

Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.

Табачный синдром плода возможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.

У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.

Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.

Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.

Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.

Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.

Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями. В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.

Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.

Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:

1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;

2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);

3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;

4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);

5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;

6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;

7) внутричерепные геморрагии у детей;

8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;

9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;

10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.

Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.

Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.

Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.

Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.

Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.

Система оценки абстинентного синдрома новорожденных (по L.Finnegan в модификации J.Yoon)

Крик: высокочастотный (2), постоянный (3)

Длительность сна после кормления (часы): 1 (3) 2(2) 3 (1)

Рефлекс Моро: повышенный (2), выраженный (3)

Тремор при раздражении ребенка: легкий (2), выраженный (3)

Тремор в спокойном состоянии: легкий (3), выраженный (4)

Повышение мышечного тонуса: легкое (3), выраженное (6)

Судороги (8)

Кормление: чрезмерное сосание кулака (1) ослабленное сосание (1) регургитация (1) рвота фонтаном (2)

Стул: понос (2), жидкий (3)

Лихорадка: 37,8-38,3° (1) >38,3° (2)

Дыхание: >60 в мин (1), втягивание межреберий/диафрагмы (2)

Шелушение: носа (1), коленей (2), стоп (3)

Частое зевание (1)

Чиханье (1)

Заложенность носа (1)

Потение (1)

Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.

Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.

Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).

В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.

Промышленный синдром плода – недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.

Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.

Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.

Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.

Радиационная эмбриопатия. Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).

Лекарственные эмбриофетопатии. Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.

Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.

Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.

Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом плане 15-60-е дни внутриутробной жизни.

Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.

Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).

Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.

У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.

Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.

Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.

Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.

Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.

Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.

Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.

Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.

Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.

Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:

Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса до 150-170 ударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).

Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.

Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).

Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).

Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.

Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).

Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.

Многоплодная беременность. Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.

С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).

Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.

Лечение

В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.

При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.

При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.

Профилактика

При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной:

Схема профилактики ВПР

Вид	Уровни	Исполнители	Мероприятия	Оценка эффекта
Первичная (массовая)	Прегаметическая	Санитарно-эпидемиологическая служба	Контроль за состоянием окружающей среды, качеством пищи, лекарств и бытовых средств, охрана условий труда и др. для предупреждения появления новых тератогенов	Частота ВПР в популяции, частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР
Вторичная (индивидуальная)	Презиготическая	Медико-генетическая служба, акушерская служба; кабинеты ультразвуковой диагностики	Медико-генетическое консультирование по прогнозу потомства, периконцепционная профилактика ВПР, пренатальная диагностика ВПР	Частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР
Постнатальная	Медико-генетическая служба, педиатрическая служба	Генетический мониторинг ВПР, раннее выявление и лечение детей с ВПР	То же

Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии.

Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование – важные звенья профилактики антенатальной патологии.

Для больной девочки-подростка педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий.

Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика

Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.

Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:

1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;

2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;

3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформирова