Тазовое предлежание плода провоцирует. Предлежание плода — тазовое: чисто ягодичное, ножное и смешанное

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия. Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

• естественные роды, начавшиеся спонтанно;
• естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
• плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

• срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
• срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
• срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
• срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
• крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
• вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
• вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
• ножное предлежание – 0 баллов;
• комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
• ягодичное – 2 балла;
• сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
• умеренно разогнутая головка – 1 балл;
• согнутая головка – 2 балла;
• незрелая шейка матки – 0 баллов;
• недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
• зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.

Многие беременные накануне родов узнают о тазовом предлежании плода - таком положении, когда ребенок лежит в утробе ягодицами или ножками вперед. Что делать в этом случае и можно ли перевернуть ребенка, поговорим в этой статье.

Как определить тазовое предлежание?

Как правило, сама женщина редко самостоятельно определяет неправильное расположение ребенка. Есть всего несколько косвенных признаков тазового предлежания:

• Ближе к родам отсутствует естественное «опускание» живота и облегчение дыхания.
• Женщина, особенно худая, может ощущать в верхней части живота твердое округлое образование - головку, которая может мешать поворачиваться на бок или сгибаться.
• Периодическая «икота» плода четче ощущается в верхней части живота, а не ниже пупка.
• Перед констатацией факта тазового предлежания женщина может длительное время ощущать бурное шевеление малыша, который активно переворачивается.

Даже опытные врачи при обычном осмотре женщины, особенно с излишней жировой прослойкой в области живота, не всегда определяет такое патологическое положение.

• Внизу, над входом в таз врач рукой определяет более мягкое, неправильной формы образование - ягодицы ребенка.
• Сердечные тоны плода отчетливее слышны выше пупка. Подробнее о .
• При осмотре на кресле с закрытой шейкой матки - то есть не в родах, предлежащую часть определить бывает сложно. Если ягодицы или ножки опустились достаточно низко, их можно прощупать через переднюю стенку влагалища.

Как правило, в таких спорных ситуациях ясность вносит ультразвуковое обследование. На УЗИ четко видно, какая часть плода находится ближе к выходу.

Ребенок в тазовом предлежании: как его перевернуть?

Как правило, наибольшее число спонтанных или индуцированных поворотов на головку происходит в сроках 35-37 недель. Перевороты позже 37 недели случаются достаточно редко из-за больших размеров плода и уменьшения количества околоплодных вод. Проще говоря, чем больше срок беременности и вес малыша, тем сложнее ему совершить поворот на 180 градусов в тесном пространстве.

Разработаны специальные комплексы упражнений и гимнастика, которые могут поспособствовать повороту ребенка в правильное положение. Все они, так или иначе, основаны на максимальном расслаблении матки и передней брюшной стенки.

1. Несколько раз в день, не менее, чем через 2 часа после еды, беременная принимает колено-локтевую позу или позу собаки. Живот свободно свисает вниз, мышцы живота и матки расслабляются. Одной рукой женщина совершает интенсивные поглаживающие и подталкивающие движения вдоль спинки плода к ягодицам. Этим движением беременная словно подталкивает ягодицы в сторону и вверх. Находиться в такой позе рекомендуют 10-15 минут 4-5 раз в день.
2. Вслед за предыдущим комплексом рекомендуют полежать на твердой поверхности, например на жестком матрасе или полу, на боку. Примерно 10 минут на правом, затем столько же на левом. При этом необходимо максимально расслабиться.
3. Достаточно эффективны также разнообразные комплексы упражнений с поднятием таза. Суть метода в том, чтобы таз был приподнят на 30-40 сантиметров над уровнем пола. Женщина ложится на спину, а под таз либо подкладывают подушки, либо закидывают ноги на возвышенность: на диван, кресло или плечи партнера. Находится в таком положении необходимо 10 минут по 6-7 раз в сутки. Можно также просто поднимать и опускать таз с согнутыми в коленях ногами, как бы толкая его вверх из положения лежа на спине.
4. Очень эффективно для расслабления мышц матки и тазового дна плавание. Именно после 30-40 минут в бассейне комплексы упражнений будут более эффективны.

Если женщине показалось, что малыш все-таки повернулся в правильное положение, необходимо туго зафиксировать его бандажом. Еще лучше будет после этого совершить спокойную пешую прогулку.

Что делать, если гимнастика не помогла?

В первую очередь, не паниковать и не расстраиваться. Важно не прекращать упражнения и верить в «покладистость» вашего ребенка. Бывают случаи, хоть и нечасто, когда ребенок самостоятельно переворачивается за день-два до родов или с первыми схватками.

Если же малыш «упорствует», возможно, этому есть объективные причины:

1. . Чем больше масса плода, тем сложнее ему двигаться.
2. Маловодие. Недостаточное количество вод не дает ребенку свободно «плавать» и затрудняет перевороты.
3. Короткая пуповина, обвитие пуповиной. В таких случаях малыш и рад принять физиологическое положение, но пупочный канатик так или иначе мешает ему это сделать.
4. Миоматозные узлы в стенке матки. Часто во время беременности значительно увеличивается в размерах. Иногда узлы непосредственно деформируют полость матки, мешая ребенку повернуться в правильную позицию.
5. Особенность строения стенки матки: перегородка, дополнительный рог. Эти аномалии также могут непосредственно влиять на расположение ребенка, мешая ему лечь правильно.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании

Еще сотню лет назад, когда кесарево сечение производилось крайне редко и являлось очень опасной операцией, активно использовались различные методы поворота плода в родах. Это были очень сложные внутриматочные манипуляции, требовавшие огромного опыта и умелых рук врача. Теперь осложненному течению таких родов предпочитают простую и малотравматичную операцию кесарева сечения.

Тазовое предлежание считается патологическим, естественные роды с ним возможны, но при ряде условий:

• хорошая родовая деятельность;
• адекватное понимание ситуации роженицей,
• небольшие размеры ребенка (до 3700 г)
• опыт акушера.

Беременные, у которых ребенок находится в тазовом предлежании, накануне родов выделяются в особую группу акушерского риска и направляются на дородовую госпитализацию в роддом. Там консилиум врачей оценит все вышеперечисленные факторы, готовность родовых путей к родам, состояние и настроение женщины и решит, каким способом лучше родоразрешить конкретную пациентку.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Когда беременная женщина узнает о том, что ребенок в животике расположен ягодицами или ножками вниз, то начинает переживать, потому что это неправильно. Тазовое предлежание плода обычно диагностируется к 32 неделе беременности при очередном посещении женской консультации. Но не всегда такое положение сохраняется до родов, потому что ребенок способен поменять свое положение. Помимо этого, существует ряд мер, благодаря которым можно «перевернуть» плод, придав ему правильное положение.

Что такое тазовое предлежание плода?

Плод в тазовом предлежании располагается в матке головой вверх . Получается, что таз ребенка находится снизу, а это нестандартно для естественного родоразрешения. Такие роды происходят в 3 – 5% случаев и являются патологическими, так как малыш может получить травму или возможны осложнения. Такой диагноз ставится после 32 недели беременности. Ребенок в животике у мамы находится в свободном плавании и может перевернуться несколько раз.

Классификация тазового предлежания плода

Ребенок в полости матки может иметь следующее расположение:

• Ножное – бедра, одно или оба, разогнуты, а одна ножка располагается у выхода из матки. Такое расположение встречается у беременных женщин в 10 – 30% случаев.
• Ягодичное – ноги ребенка согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животику. Такое предлежание наблюдается у 50 – 70% женщин.
• Смешанное (ягодично-ножное) – бедра и колени согнуты. Встречается подобное положение в 5 – 10% случаев.

Хотя при таком расположении и возможны роды естественным путем, но все-таки нередко показано . Если такие роды и случаются, то они требуют постоянного и усиленного контроля врача, потому что могут возникнуть осложнения.

Причины

Обычно до срока 31 – 32 недели беременности в полости матки имеется много места для движений плода. Ребенок по мере своего роста обычно занимает положение головкой вниз. Тазовое предлежание плода на 32 недели беременности встречается в 25% случаев, а ближе к родам оно уменьшается до трех процентов. Поэтому, если произойдут преждевременные роды, то велика вероятность неправильного положения ребенка.

Тазовое предлежание плода обусловлено несколькими факторами. Основные причины – это возбудимость матки и снижение тонуса . Кроме этого, такому положению способствуют:

• аномалии развития матки;
• некоторые пороки развития плода;
• наличие многоплодной беременности;
• маловодие или многоводие;
• предлежание плаценты.

Признаки

Физически беременная женщина никак не ощущает такую патологию. Ее не беспокоит дискомфорт или болевой синдром, которые могут предупреждать о неправильном расположении ребенка в матке. Такое положение определяется только при обследовании . При этом гораздо отчетливее прослушивается сердцебиение малыша в районе пупка.

Такие признаки выявляются во время влагалищного исследования. Например, при ягодичном положении врач прощупывает паховый сгиб, мягкую объемную часть, крестец и копчик. При смешанном ножном и ягодичном расположении определяются стопы ребенка с пяточным бугорком и пальцами, которые расположены на одной линии. Чтобы уточнить диагноз обязательно проводят УЗИ.

Ребенок, находящийся в тазовом положении, может появиться на свет естественным путем или с помощью операции кесарева сечения.

Выбор способа родоразрешения зависит от таких факторов, как:

Роды при тазовом расположении ребенка могут быть естественными, если:

• срок беременности больше 37 недель;
• средний вес плода – 2500 – 3500 г;
• таз имеет нормальные размеры;
• будущий ребенок – это девочка
• предлежание ягодичное или ягодично-ножное.

Во всех остальных случаях требуется операция. Иногда, в процессе естественных родов врач принимает решение провести кесарево сечение, которое называется экстренным . Показаниями для незамедлительной операции являются:

• выпадение ручек или ножек малыша, а также пуповины;
• отслойка плаценты;
• слабая родовая деятельность;
• гипоксия плода.

Возможные осложнения

Тазовое предлежание плода совершенно не сказывается на течении беременности, а вот во время родов могут возникнуть серьезные осложнения.

Во-первых, это может быть слабая родовая деятельность. Такое состояние возникает из-за того, что тазовый конец гораздо меньше по объему головки и слабее давит на матку , которая начинает хуже сокращаться.

Во-вторых, при родах головка малыша может запрокинуться, и она с трудом выходит наружу. Велик риск нанесения ребенку травмы.

В-третьих, при тазовом предлежании обычно зажимается пуповина между головкой и стенкой родового канала. Это приводит к затруднению притока кислорода, вызывая у плода гипоксию.

В-четвертых, в процессе родов возможно запрокидывание ручек, что может привести к травмам.

Как исправить неправильное положение плода?

Многие беременные женщины начинают очень рано паниковать, когда узнают, что их ребенок располагается в животике неправильно. УЗИ на 21 или 22 неделе беременности обычно уже показывает, какое положение принял плод и если оно тазовое, то женщины начинают искать методы, которые позволили бы исправить такое состояние. Но об этом задумываться еще рано. А вот если УЗИ на 32 неделе показало неправильное положение плода, то рекомендуется выполнять специальные упражнения. Благодаря им в большинстве случаев ребенок принимает головное положение.

Упражнения следует выполнять с 32 недели беременности, но только в том случае, если протекает она без осложнений, иначе можно навредить ребенку. Все занятия следует начинать с разминки. Женщина должна в течение нескольких минут походить обычным шагом, после чего – на пяточках и носочках. Руки можно вращать, поднимать и опускать, а также поднимать колени сбоку от живота. Ниже представлены простые упражнения, которые рекомендуется выполнять после 32 недели беременности, если ребенок имеет тазовое предлежание.

Упражнение 1

Необходимо встать, распрямить спину и расставить ноги. Руки должны висеть свободно вдоль туловища. Нужно встать на носочки , руки развести в стороны, прогнуть спину и вдохнуть. Затем следует выдохнуть и встать в исходное положение. Такое упражнение необходимо выполнять 4 – 5 раз.

Упражнение 2

В этом случае потребуются подушки, которые будут использоваться для поднятия таза. Беременной женщине следует лечь на пол и подложить подушки под таз, который должен подняться на 30 – 40 см выше уровня плеч. Плечи, колени и таз должны составить прямую линию. Такое занятие рекомендуется выполнять два раза в день по пять–десять минут на голодный желудок.

Упражнение 3

Следует лечь на спину, согнуть ноги и развести их на ширину плеч. Стопами нужно упираться в пол. Расслабленные руки вытягивают вдоль тела. Затем нужно сделать вдох, приподнять спину и таз , а при выдохе нужно принять исходное положение. После этого ноги выпрямляют, делают вдох, втянув живот. Мышцы ягодиц и промежности должны быть напряжены. При выдохе опять принимают исходное положение. Это упражнение рекомендуют выполнять 6 – 7 раз.

Кроме физических упражнений, на положение плода могут повлиять прогулки на свежем воздухе и правильное питание. Беременные женщины должны сидеть на стульях с твердой спинкой и жестким сиденьем. Если приходится садиться на мягкую мебель, то следует немного раздвигать ноги, чтобы живот лежал свободно. Можно также приобрести фитбол для выполнения на нем специальных упражнений, которые способны изменить тазовое предлежание плода.

УЗИ и медикаментозные препараты

Если такие способы не принесли необходимого результата, то врач может предложить женщине в положении ультразвуковую процедуру и медикаментозное вмешательство. Проводить ее рекомендуется не раньше 34 недели беременности с применением специальных лекарственных средств. Такая процедура довольно сложная, но очень эффективная, пройдя которую у женщины появляется возможность родить естественным путем.

Эта процедура имеет противопоказания:

• ожирение;
• обвитие плода пуповиной;
• гестоз;
• рубцы на матке;
• возраст первородящей женщины больше 30 лет и т. д.

Такой метод подходит при беременности не всем, поэтому применяют его в акушерстве и гинекологии довольно редко.

Таким образом, не следует впадать в панику, узнав, что ребенок находится в тазовом предлежании. До родов он сможет еще несколько раз поменять свое положение. С 32 недели можно выполнять специальные упражнения , но только при отсутствии противопоказаний. Если ребенок будет продолжать находиться в тазовом предлежании, то врач будет подбирать оптимальный вариант родоразрешения.

Тазовое предлежание плода относится к патологическому течению родов, а зачастую и беременности. Чтобы предотвратить возможные осложнения в родах и перинатальные проблемы у плода, врач должен обладать высокой квалификацией и определенными навыками. На сегодняшний день частота тазового предлежания составляет 3 – 5% от всех родов.

Что такое тазовое предлежание плода?

В норме плод находится в матке головкой вниз, то есть в родах прижимается ко входу в малый таз самой крупной частью, что обеспечивает адекватное раскрытие шейки матки и расширение родовых путей для рождения туловища, ручек и ножек плода. Если плод находится тазовым концом вниз, а головка упирается в дно матки, то говорят о тазовом предлежании. Плод должен повернуться головкой книзу до 32, а по данным некоторых авторов до 34 недель.

Классификация (виды) тазового предлежания

Выделяют следующие виды тазового предлежания:

• ягодичное предлежание:
  — чисто ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодицы ребенка, а ножки вытянуты вдоль тела);
  — смешанное ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодички и ножки, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, ребенок как бы сидит на корточках).
• ножное предлежание:
  — полное ножное (предлежат только обе ноги);
  — неполное ножное (предлежит одна ножка, а другая вытянута вдоль туловища);
  — коленное (ребенок стоит на коленях).

Самым неблагоприятным и редким видом тазового предлежания считается коленное (встречается в 0,3% случаев).

Причины тазового предлежания

Причины тазового предлежания плода недостаточно установлены. Все факторы, которые способствуют тазовому предлежанию, можно разделить на 3 группы:

Материнские

• аномалии развития матки (седловидная, двурогая и прочие);
• опухоли матки, которые изменяют ее форму;
• узкий таз и аномалии таза (рахитический, с костными экзостозами и другое);
• сниженный и повышенный тонус матки, в частности нижнего сегмента (угроза прерывания, множество родов, абортов и выскабливаний матки);
• рубец на матке после кесарева сечения;

Плодовые

• врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия);
• неправильное членорасположение плода (разгибание головки и/или позвоночника);
• недоношенность;
• недостаточный мышечный тонус плода;
• многоплодие;
• крупный плод (при тазовом предлежание плод 3,5 кг и более считается крупным);
• внутриутробная задержка развития плода.

Плацентарные

• или низкая плацентация;
• многоводие или маловодие;
• абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина;
• обвитие пуповины;
• истинные узлы пуповины;
• плацента находится в области трубных углов.

Диагностика тазового предлежания

Диагностика тазового предлежания, как правило, не представляет сложностей, за исключением, когда повышен мышечный тонус матки при угрозе прерывания беременности, при многоплодии, анэнцефалии или при выраженном подкожно-жировом слое передней брюшной стенки при ожирении.

Во время наружного акушерского исследования устанавливается, что дно матки стоит выше, чем положено по сроку беременности, а сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или чуть выше. Предлежащая часть (ягодицы) определяется как не баллотирующая (неподвижная), мягкой консистенции и не пальпируется шейная борозда. В дне матки прощупывается округлое, плотное, баллотирующее образование (головка ребенка).

При внутреннем влагалищном исследовании через своды хорошо прощупывается мягкая предлежащая часть, а в родах при раскрытии шейки матки можно пропальпировать паховый сгиб, крестец и копчик. При ножном предлежании определяются стопы плода с выраженной пяточной костью и короткими пальцами.

Также при тазовом предлежании применяют амниоскопию (осмотр околоплодных вод), во время которой выясняют цвет и объем амниотических вод, наличие или отсутствие предлежание петлей пуповины.

Самым показательным методом в диагностике тазового предлежания является УЗИ. С помощью УЗИ можно определить не только размеры и предлежание плода, но и явные пороки развития, пол плода (имеет огромное значение при тазовом предлежании), расположение плаценты. Очень важно определить степень разгибания головки, что играет роль в выборе метода родоразрешения. Выделяют 4 степени положения головки плода:

• головка согнута (угол больше 110 градусов);
• головка слегка разогнута (угол 100 – 110 градусов или «поза военного»);
• головка умеренно разогнута (угол 90 – 100 градусов);
• чрезмерное разгибание головки (угол меньше 90 градусов или «смотрит на звезды»).

Тактика ведения беременности и родов

В женской консультации в сроке 32 – 37 недель беременности назначают специальные гимнастические упражнения для «переворота» плода на головку. Возможно (в настоящее время практически не используется из-за высокого риска осложнений) наружный поворот плода на головку в сроке 34 – 36 недель в стационаре.

Госпитализация женщин с тазовым предлежанием проводится в 37 – 38 недель. В стационаре тщательно собирается анамнез, повторяется УЗИ, проводится амниоскопия, оценивается состояние плода (нестрессовый тест и КТГ) и готовность шейки матки к родам.

• отягощенный акушерский анамнез;
• предполагаемая масса плода 3,5 и более кг;
• 3 степень разгибания головки;
• анатомически узкий таз;
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• и прочее.

При зрелой шейке матки и нормальном состоянии плода роды ведут через естественные родовые пути после их спонтанного начала.

Родовозбуждение показано при:

• иммуноконфликтной беременности;
• аномалиях развития плода;
• дородовом излития вод.

Период схваток ведется с мониторированием состояния плода, своевременным обезболиванием и введением спазмолитиков, с постоянной оценкой акушерской ситуации для возможного экстренного кесарева сечения. Период потуг проводится под защитой спазмолитиков и сокращающих средств, с проведением эпизиотомии в момент рождения головки плода и возможной экстракцией плода за тазовый конец по Морисо-Левре-Ляшапель при затрудненном выведении головки.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.

Классификация

Различают ягодичные и ножные предлежания.

• Ягодичные предлежания:
  • чисто ягодичное (неполное) предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63-75 %);
  • смешанное ягодичное предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24 %).
• Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13 %):
  • полное - предлежат обе ноги плода;
  • неполное - предлежит одна нога плода;
  • коленное - предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3 %).

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.

Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

Что провоцирует Тазовые предлежания плода

Причины тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.

Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

• миоме матки (особенно в нижнем сегменте);
• анатомическом сужении и аномальных формах таза;
• опухоли яичников и других органов таза;
• гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;
• предлежаний плаценты и ее низком расположении.

Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

Повышенная подвижность плода при:

• многоводии;
• анэнцефалии, микроцефалии;
• задержке развития плода;
• недоношенности.

Ограничение подвижности плода при:

• различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);
• маловодий;
• обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;
• абсолютной короткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:

• аномальные формы и анатомическое сужение таза;
• структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);
• объемные образования органов таза;
• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).
• фетоплацентарная недостаточность и как следствие - аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

Патогенез (что происходит?) во время Тазового предлежания плода

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

• угроза и преждевременное прерывание беременности;
• гестоз;
• фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.

В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.

Диагностика Тазового предлежания плода

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза "тазовое предлежание плода" целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.

Лечение Тазового предлежания плода

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.

• Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
• Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
• Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
• Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени "зрелости" шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
• Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
• С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода. При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.

Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает "незрелость" шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

• возраста пациентки;
• данных анамнеза;
• срока беременности;
• сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
• готовности организма к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головы плода.

Кесарево сечение

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

• ножном предлежании плода;
• заднем виде тазового предлежания;
• разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

• анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
• разгибательное положение головы плода;
• ножное предлежание плода;
• задний вид тазового предлежания плода;
• смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• масса плода более 3500 или менее 2000 г;
• предлежание плаценты и низкое ее расположение;
• предлежание пуповины;
• рубец на матке;
• рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
• устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• тяжелый гестоз;
• гемолитическая болезнь плода;
• задержка развития плода;
• выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
• тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• миома матки больших размеров;
• аномалии развития матки;
• отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
• отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
• перенашивание беременности в сочетании с "незрелой" шейкой матки;
• возраст первородящей старше 30 лет;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
• наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Роды через естественные родовые пути

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полная соразмерность таза матери и плода;
• достаточная биологическая готовность организма к родам;
• наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
• согнутая головка плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

При "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е2, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е2). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Первый период

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы.

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3-4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3-5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии - на тазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих - от 4 до 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Каждые 2-3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1-2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал - 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

• оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
• установить период родов;
• произвести измерения таза;
• выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
• определить состояние роженицы и плода;
• принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
• аномалии родовой деятельности;
• затяжное течение родов;
• острая гипоксия плода;
• хорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40-60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

• Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как "незрелая" или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.
• Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была "зрелой", а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F2α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е2. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10-20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены "незрелостью" шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2-3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

• предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
• "незрелая" шейка матки при излитии околоплодных вод;
• развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
• отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
• дискоординация родовой деятельности;
• острая гипоксия плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Второй период

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

• рождение до пупка;
• рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
• рождение плечевого пояса и ручек;
• рождение головки.

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры - нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.

Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.

Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции - на левой, при второй - на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05- 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.

Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5-1 % раствор новокаина 10 мл или 1 % раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.

При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0). Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.

В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.

Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода

Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.

К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод М

Профилактика Тазового предлежания плода

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:

• Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
• Сохранение физиологического течения беременности.
• Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.
• Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
• Использование корригирующей гимнастики.
• Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
• Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
• Эффективная подготовка организма к родам.
• Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
• Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
• Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
• Рациональное ведение послеродового периода.
• Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тазовые предлежания плода

Гинеколог

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем