Гестационный сахарный диабет (ГСД): опасность «сладкой» беременности. Последствия для ребенка, диета, признаки. Сахарный диабет и беременность: от планирования до родов

Это эндокринологическое заболевание представляет собой хроническое повышение показателя глюкозы в моче и крови, обусловленное инсулиновой недостаточностью. Большинство из нас знает, что сахарный диабет - это пожизненная диета, инъекции, контроль уровня сахара. Что же надо знать женщинам, страдающим этим недугом, о его влиянии на беременность? Возможно ли рождение здорового малыша? А если мама здорова, а болен папа будущего ребенка Вопросов много, поэтому разберемся в них подробно.

Клиническое проявление нарушения: симптомы

Организм женщины при вынашивании малыша работает в новом режиме. Поэтому уже на ранних сроках повышается чувствительность к инсулину. В связи с этим требуется временное снижение обычных доз препарата. Клинические проявления диабета на ранних сроках - это появление ацетона в моче даже при несущественном увеличении уровня глюкозы (9-10 ммоль/л). Чтобы этого не допустить, глюкометром придется пользоваться 4 раза в день. Женщина может ощущать сильную жажду, голод, обильное мочеиспускание, а в тяжелых случаях - помутнение зрения.

Рвота и тошнота в первом триместре бывают и у здоровых женщин. Их проявление у будущих мам-диабетиков требует сдачи анализа мочи на ацетон. У данной категории пациенток возможны частые приступы рвоты. В таких случаях врачи назначают инъекции глюкозы. В первом триместре женщина должна посещать гинеколога еженедельно даже при хорошем самочувствии.

Обычно самым благоприятным периодом протекания беременности у женщин с этим эндокринологическим заболеванием является 13-27 недели. Именно с 13-й недели у плода начинает работать своя поджелудочная железа. Сформировавшаяся плацента выделяет контринсулярные гормоны, что требует корректировки дозы инсулина. В период вынашивания потребность в нем может возрасти вдвое.

Последствия и осложнения сахарного диабета у беременных

Наличие этого недуга у женщины не является противопоказанием к планированию беременности. Врачи акцентируют, что именно для такой категории женщин необходимо проходить обследование перед тем, как зачать дитя, владеть информацией о всех возможных угрозах и отклонениях в вынашивании ребенка.

Итак, для самой матери существует риск самопроизвольного аборта на раннем сроке; развитие кетоацидоза и гликемии; прогрессирование ретинопатии, нейропатии, нефропатии, ишемической болезни сердца - сосудистых осложнений диабета. Чаще, чем другие женщины, беременные с диабетом страдают поздним гестозом и многоводием.

Риск для плода - это его чрезмерный рост и избыточная масса тела (макросомия), высокая смертность в родах, врожденные пороки развития .

Диабетическая нефропатия представляет собой поражение почек и их кровеносных сосудов. Ее тяжелая форма - противопоказание для беременности. При легкой и средней степени тяжести этого осложнения можно ожидать появления на свет здорового малыша. Но при тяжелой форме и желании иметь детей вопреки запретам гинекологов - вынашивание в большинстве случаев осложняется преэклампсией. Плод может быть истощенным, недоразвитым, есть риск преждевременных родов, их тяжелого протекания.

Сахарный диабет при беременности: что делать?

Женщина должна понимать, что под действием гормонов плаценты понижается чувствительность ее тканей к действию инсулина. Врачи в этом случае говорят о инсулинорезистентности. Чтобы такое состояние компенсировать, поджелудочная железа женщины повышает выработку инсулина. Натощак сахар в ее крови остается нормальным, а после приема пищи существенно повышается. Беременным инсулин активно назначают при диабете 1 типа, 2 типа и гестационном диабете, если диета и физкультура не позволяют поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Схему инсулинотерапии будущей маме назначает доктор. Ей стоит рассмотреть вариант применения инсулиновой помпы вместо классических инъекций.

Во второй половине срока потребность в инсулине может существенно возрасти. Обычно дозировку, которая назначалась до беременности, увеличивают в два, а иногда и в три раза - это зависит от показателей у пациентки уровня глюкозы после приема пищи. Их надо каждый раз измерять глюкометром.

Утром необходимо с помощью тест-полосок проверять кетонурию, то есть узнавать, не появились ли в моче кетоны.

Стоит учесть, что у будущей мамы с диагнозом «диабет» повышается вероятность ночных проявлений гипогликемии, что и проявляется кетонами в утренней урине. Исследования подтверждают, что кетонурия снижает интеллектуальный коэффициент у будущего потомства.

При диабете у беременных врачи назначают такие лечебные мероприятия:

1. Диета. Она должна быть не слишком строгой, с «медленными» углеводами для предупреждения голодного кетоза.
2. Измерение уровня сахара в крови глюкометром как минимум 4 раза в день, а порой и ночью.
3. Корректировка дозы инсулина по показателям глюкозы в крови после еды, а не натощак.
4. Контроль появления кетонов в моче. Это очень важно при раннем гестозе и после 30 недель беременности.
5. Анализ крови на гликированный гемоглобин женщина должна сдавать один раз в триместр.
6. Фолиевую кислоту необходимо принимать по 500 мкг/сутки до 12 недели срока, а йодид калия - по 250 мкг в сутки.
7. Проходить каждый триместр осмотр у офтальмолога с проверкой глазного дна. Если у женщины развивается диабетическая ретинопатия либо ухудшается препролиферативная ретинопатия, то возникает необходимость в лазеркоагуляции сетчатки. В противном случае беременной угрожает слепота.
8. Регулярное посещение наблюдающего гинеколога и эндокринолога. До 34 недели беременности при хорошем самочувствии это необходимо делать каждую неделю-две, а после этого срока - ежедневно.
9. Принимать антибиотики при выявлении инфекций мочевыводящих путей. В первом триместре их назначают из категории пенициллинов, во втором и третьем - пенициллинов и цефалоспоринов.
10. При серьезных показаниях (отек легких, задержка жидкости, сердечная недостаточность) назначают мочегонные препараты. Их женщина принимает только под контролем врача в стационаре.

Что можно есть: диета

И лечение, и профилактика СД у беременных обязательно включает коррекцию питания. Диета будущей мамы должна основываться на таких рекомендациях:

1. Ешьте маленькими порциями 5-6 раз в день и ни в коем случае не пропускайте приемы пищи!
2. Избегайте жирного, жареного и легкоусвояемых углеводов. К категории таковых относят выпечку, кондитерские изделия и фрукты: хурму, банан, инжир, виноград . Эти продукты всасываются очень быстро, провоцируя подъем уровня глюкозы в крови. А еще они содержат много калорий, обладают высоким гликемическим индексом, что требует много инсулина.
3. Всегда имейте под рукой крекеры или сухое печенье, которое помогает снять приступ тошноты, в том числе и утренний. Съедайте несколько печенюшек до того, как встать утром с постели.
4. Забудьте о продуктах быстрого приготовления, поскольку они проходят промышленную обработку для сокращения времени их приготовления. Такие продукты равносильно тем, у которых высокий гликемический индекс. Поэтому необходимо исключить из меню сублимированные картофель, лапшу, суп-обед за 5 минут из пакетика и каши быстрого приготовления.
5. Необходимо есть продукты, богатые клетчаткой. Это овощи, каши, фрукты, хлеб из цельных злаков. Клетчатка полезна для диабетиков тем, что она стимулирует работу кишечника, замедляет всасывание сахара и лишнего жира в кровь. А еще такие продукты в своем составе содержат необходимые для женщины минералы и витамины.
6. Следите за тем, чтобы количество насыщенных жиров в суточном рационе не превышало 10%.

Сахарный диабет у мужа и беременность

Прежде всего, отметим, что это эндокринологическое заболевание у мужчин может приводить к бесплодию. Недуг повреждает нервы, в результате реакции ЦНС на стимулы становятся неадекватными. Мужчина замечает, что у него ослабевает эрекция. Сперматозоиды становятся менее подвижными, что в конечном итоге снижает шансы на успешное зачатие.

Если же оно состоялось, то как болезнь отца может повлиять на будущего малыша? Такой вопрос часто задают беременные. Данные статистики свидетельствуют, что при сахарном диабете первого типа у отца и его отсутствии у матери вероятность возникновения недуга у малыша составляет 4,5-6%. Другими словами, патология проявляется у 5-6 детей таких родителей из 100. Отметим, что эта вероятность рассчитана для европейской части России. Цифры в других странах могут отличаться, поскольку распространенность сахарного диабета первого типа разная. Если же первый малыш у женщины рождается здоровым, то риск для следующего ребенка остается. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету сохраняется даже для внуков.

Специально для - Диана Руденко

Беременность на фоне хронических заболеваний матери - это всегда большой риск для самой женщины и здоровья будущего ребенка.

Но многие диагнозы, даже такие тяжелые, как сахарный диабет первого типа, уже не являются абсолютным препятствием для материнства.

Нужно лишь правильно вести себя и выполнять рекомендации специалистов в течение всего срока беременности.

Диабетом 1 типа или инсулинозависимым диабетом называют сложное аутоиммунное заболевание, при котором нарушена работа бета-клеток поджелудочной железы. Это приводит к нарушению утилизации глюкозы и хронически повышенной уровню глюкозы в крови (гипергликемия).

Гипергликемия приводит к развитию осложнений, идет поражение сосудов, часто страдают почки, сетчатка глаза, периферические нервы.

Регулярное введение расчетных доз инсулина позволяет корректировать уровень глюкозы, нормализовать ее содержание в крови и снизить риск осложнений. Но больная находится в постоянной зависимости от лекарства, нельзя прекращать лечение даже в период беременности.

Планирование беременности

Планирование является одним из самых важных этапов, если будущая мать больна диабетом.

Начинать подготовку к материнству нужно за полгода, а лучше еще раньше.Следует пройти полное медицинское обследование.

Если диагностированы осложнения, связанные с диабетом, или другие сопутствующие заболевания, требуется курс лечения и консультация по корректировке терапии на период беременности

Особенное внимание необходимо уделить стабилизации уровня глюкозы в крови.

Зачатие можно планировать только в случае уверенного контроля глюкозы в течение трех месяцев.

Если контролировать течение болезни не удается - пересмотрите диету, доступные физические нагрузки, вместе с эндокринологом подберите тип инсулина и график инъекций.

Не все зависит только от состояния матери.

Если диабетом больны оба родителя, риск врожденных дефектов плода значительно возрастает.

Будущий отец также должен пройти медицинское обследование и добиться стабилизации сахаров в крови с течение нескольких месяцев.

Если у вас не стоит диагноз «сахарный диабет», но есть такие характерные для данного диагноза симптомы как жажда, частое мочеиспускание, или в предыдущую беременность родился - сделайте тест на утилизацию глюкозы.

Как протекает беременность при сахарном диабете 1 типа?

Ведение беременности при диабете у матери имеет ряд особенностей. От соблюдения беременной всех рекомендаций врача, регулярного посещения консультации, зависит успешное течение беременности и здоровье плода.

Анализы

Даже если вы себя замечательно чувствуете, не страдаете от характерных для диабета осложнений и поддерживаете нормальные показатели сахара крови, необходим ежедневный контроль глюкозы крови и кетонов в моче с помощью тест-полосок. Результаты заносите в таблицу.

Консультация эндокринолога должна быть не
реже 1 раза в месяц. При необходимости врач назначит дополнительный общий анализ мочи и проверку на креатинин, а одновременно с биохимией будет определен и гликированный гемоглобин.

Питание:насколько важна диета?

Важным для успешной беременности является и соблюдение диеты. Принципиального отличия от обычной диеты диабетика период беременности не имеет, но главное - это . Нельзя допускать его резких колебаний и большого суммарного объема по итогам всей беременности.

Цифры, на которые следует ориентироваться, это 2-3 кг за первый триместр, 250-300 г в неделю в течение второго и чуть больше - от 370 до 400 г в неделю -во время последнего триместра. Если набираете больше, следует пересмотреть калорийность потребляемых продуктов.

Потребность в инсулине

В отличие от диеты, потребность в инсулине у беременных не такая, как до зачатия. Она меняется в соответствии со сроком гестации. Причем, в первый триместр может быть даже ниже, чем до беременности.

Поэтому нужно быть очень внимательными с контролем сахара крови и дозой инсулина, чтобы не допустить гипогликемии.

Это состояние будет опасно для женщины и плода. Отрицательно повлияет на самочувствие и компенсаторный постгипогликемический скачок глюкозы.

Новые дозы инсулина следует подбирать под контролем эндокринолога. В целом потребность в препарате может снизиться на 20-30%.

Но помните, что период снижения потребности в инсулине длится не долго, а на смену ему приходит второй триместр, когда необходимость в лекарстве может наоборот, сильно возрасти.

Регулярно контролируя значения сахара крови, вы не пропустите этот момент. Среднесуточная доза инсулина в этот период может составлять до 100 ед. Распределение длительной и «короткой» формы препарата необходимо обсудить с лечащим врачом.

К третьему триместру дозу инсулина снова удается немного снизить.

На колебания сахара в крови может влиять эмоциональное состояние женщины. Понятны ее переживания за здоровье плода, в особенности в первые месяцы беременности.

Но помните, что при стрессах повышается уровень глюкозы, а это может осложнить течение беременности. Эмоциональный комфорт для беременной женщины с диабетом имеет особую важность. Но если будущая мама не может сама справиться с волнением, ей могут быть назначены легкие седативные препараты.

Плановые госпитализации

Для контроля состояния женщины и хода беременности при сахарном диабете 1 типа, календарь предусматривает 3 плановые госпитализации.

Они необходимы даже в том случае, когда женщина чувствует себя хорошо, а анализы показывают стойкий контроль глюкозы.

• Первая госпитализация происходит, когда беременность только диагностирована.

Обследование матери покажет, как реагирует организм на начавшиеся гормональные перемены, нет ли угрозы ее здоровью, можно ли продолжить беременность. Обычно в специализированных клиниках устраиваются занятия «школы диабета», которую женщина может пройти во время госпитализации, обсудить вопросы, касающиеся ее нового положения.

• Вторая плановая госпитализация будет в 22-24 недели.

Обычно в этот период требуется пересмотреть дозы инсулина и, возможно, внести изменения в диету. По уже можно будет определить, правильно ли развивается ребенок, нет ли показаний для прерывания беременности.

• Третья госпитализация назначается на середину третьего триместра, 32-34 недели.

Необходимо определиться с методом родоразрешения и сроками родов. Многие врачи придерживаются мнения, что для матери, больной диабетом, и ее ребенка лучше, если беременность завершится чуть раньше срока, в 36-37 недель. Но если состояние женщины не вызывает опасений, возможны роды и на 38-40 неделе.

Роды

Если у женщины диагностированы осложнения, связанные с сахарным диабетом, есть поражения сетчатки или нарушена работа почек, имеются сосудистые изменения, то назначается кесарево сечение.

Показанием к операции будет и слишком крупный плод, что также часто бывает у больных диабетом женщин.

Если же состояние женщины не вызывает опасений и беременность прошла без осложнений, могут быть разрешены роды естественным путем (возможна стимуляция родовой деятельности на определенном сроке).

В день назначенных родов женщина не будет с утра принимать пищу, укол инсулина тоже не понадобится. Но точнее поведение в день родов необходимо заранее обсудить с эндокринологом. Волнения женщины в связи с предстоящими родами могут стать причиной резкого подъема показателей глюкозы. Поэтому контроль сахара в этот день обязателен, независимо от возможности принять пищу и сделать инъекцию.

Возможные риски для мамы и малыша

Диабет связан с нарушением обменных процессов в организме матери, и, конечно, не может не оказать влияние на ход беременности и развитие плода.

• В первый триместр, когда еще не работает плацентарный барьер, идет закладка всех органов малыша.

Поэтому особенно важно стабилизировать показатели глюкозы в этот период. Нарушения развития могут выражаться в расщелине неба, позвоночных грыжах, отсутствии органов или изменении их расположения.

• Сосудистые заболевания женщины, связанные с диабетом, могут оказать влияние на развитие плода во втором и третьем триместре.

Они могут оказаться , задержки развития или даже внутриутробной смерти плода.

• В период новорожденности ребенку также могут нести угрозу метаболические нарушения, связанные с составом материнской крови.

Это может быть гипогликемия, повышенная потребность в кальции или магнезии, желтушка новорожденных. Есть угроза гибели новорожденного в постнатальный период. Грамотный врач-неонатолог поможет избежать лишних осложнений. Поэтому роды у женщин-диабетиков должны проходить в специализированном стационаре.

Изменения, происходящие при беременности, являются стрессом и нагрузкой для любой женщины. Тем более это касается больных сахарным диабетом 1 типа.

Серьезное обменное заболевание - сахарный диабет 1 типа - уже не является противопоказанием к беременности. Но если вы хотите родить здорового малыша, к зачатию следует готовиться заранее, а во время беременности придется посещать врачей достаточно часто.

В повышенном внимании специалистов будет нуждаться и новорожденный малыш. При должном контроле показателей крови и своевременной коррекции доз инсулина, ребенок не будет страдать диабетом (хотя и сохранится наследственная предрасположенность к заболеванию).

Поджелудочная железа выполняет и пищеварительную (это альфа-клетки), и эндокринную функции. Элементы внутренней секреции - бета-клетки поджелудочной железы. Они выделяют гормон инсулин, влияющий на все типы обмена веществ. Это гормон, способствующий усвоению клетками органов и тканей глюкозы, биосинтезу запасов глюкозы в печени - гликогена, жиров и белков. При недостаточности инсулина нарушается весь этот процесс - усвоение тканями глюкозы, в крови повышается содержание глюкозы, что называется гипергликемия . Это основной признак сахарного диабета.

Есть абсолютная недостаточность инсулина, когда имеется дефект бета-клеток и они вырабатывают недостаточное количество гормона или не вырабатывают его совсем. Есть и относительная инсулиновая недостаточность, когда инсулин вырабатывается в нормальном количестве, но ткани организма к нему невосприимчивы.

Распространенность сахарного диабета (СД) составляет 0,5% общего количества родов. Но эта цифра растет с каждым годом, что обусловлено ростом количества заболеваний диабетом у остальных групп населения. Примерно до 7% всех беременностей осложняется диабетом беременных (более 200 тысяч), диагностируется гестационный диабет (гестацио - беременность). До изобретения искусственного инсулина роды у женщин с сахарным диабетом были редкостью, беременность наступала лишь у 5% всех больных, угрожала жизни женщины, смертность плодов и новорожденных достигала 60%. И случаи смерти беременных и родильниц были не так уж редки! Сейчас гибель женщин остается все еще высокой - 1-2%, но смертность плодов и новорожденных удалось снизить до 20. При рациональной тактике ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом, когда причиной гибели плода и новорожденного останутся только тяжелые пороки развития, смертность удастся сократить до 1-2%.

Проблема ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом актуальна во всем мире, так как при СД частота угрозы прерывания беременности, гестоза, многоводия, генитальных инфекций в 5-10 раз выше, чем в норме. У плодов наблюдается избыточный вес даже при внутриутробной гипоксии, плацентарной недостаточности, поэтому возрастает родовой травматизм новорожденных и матерей. Частота плодов с увеличенным весом, но пострадавших от гипоксии, получивших травму в родах, достигает 94-100%. Осложнения в послеродовом периоде - у 80% новорожденных, около 12% детей требуют реанимации; пороки развития обнаруживаются в 2-3 раза чаще, чем у остальных беременных. Смертность плодов и новорожденных даже в специализированных роддомах в 4-5 раз превышает это значение среди нормальных детей.

Поэтому важна компенсация диабета (до нормализации цифр глюкозы в крови) в течение трех месяцев до зачатия и сохранение этой компенсации на протяжении всей беременности, в родах и в послеродовом периоде. Женщины с сахарным диабетом, готовящиеся к беременности, должны пройти так называемые школы диабета на территории проживания, иметь их телефон. В таких школах их обучают методам самоконтроля, применению рациональных доз инсулина.

Риск развития диабета беременных должен быть рассчитан для дальнейшей оптимизации ведения беременности.

Группа низкого риска развития сахарного диабета:

• моложе 30 лет;
• с нормальной массой и индексом массы тела;
• нет указаний на наследственный фактор СД у родных;
• не было случаев нарушения углеводного обмена (в том числе в моче также не обнаруживалась глюкоза);
• не было многоводия, мертворождения, не было детей с пороками развития или это первая беременность.

Чтобы отнести женщину к группе низкого риска СД, нужно сочетание всех этих признаков.

Группа среднего риска сахарного диабета:

• незначительный избыток массы;
• в родах было многоводие или родился крупный плод, был ребенок с пороком развития, был выкидыш, гестоз, мертво-рождение.

К группе высокого риска развития сахарного диабета относят женщин:

• старше 35 лет;
• с выраженным ожирением;
• с гестационным диабетом в предыдущих родах;
• с отягощенной по диабету наследственностью (был или есть у родных);
• со случаями нарушения углеводного обмена.

Для отнесения женщины к группе высокого риска по развитию сахарного диабета достаточно 1-2 из этих признаков.

Различают 3 основных вида сахарного диабета:

1. Сахарный диабет I типа - инсулин зависимый (ИЗСД);
2. Сахарный диабет II типа - инсулин независимый (ИНСД);
3. Диабет беременных - гестационный диабет (ГД), развивающийся после 28 недель беременности и проявляющийся преходящим нарушением углеводного обмена при беременности.

Сахарный диабет I типа - аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают В-клетки поджелудочной железы. Он проявляется у детей или подростков с соответствующей абсолютной недостаточностью инсулина, наклонностью к накоплению кислых продуктов обмена веществ и перекисного окисления глюкозы до ацетона (это называется кетоацидоз), с быстрым поражением мелких сосудов сетчатки глаз, в результате чего может наступить слепота, и ткани почек. В крови у них выявляются ауто-антитела к бета-клеткам поджелудочной железы.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании матери - 2-3%, отца - 6%, обоих родителей - 20%. Средняя продолжительность жизни таких больных, у которых ИЗСД развился в детстве, не превышает 40-45 лет.

Сахарный диабет II типа развивается после 35 лет, чаще всего на фоне ожирения. Инсулиновая недостаточность относительна, но ткани не реагируют на свой инсулин, и на вводимый реакция слабая, поэтому и называется ИНСД - инсулинорезистентность (ткани невосприимчивы к инсулину) и гиперинсулинемия - повышенное количество инсулина в крови. При этом поздно наступающем СД с нерезкими нарушениями в сосудах и обмене веществ состояние репродуктивной системы почти не нарушено. Но риск наследования сахарного диабета потомством очень велик- генетическое подавляющее наследование.

Различают три степени тяжести течения диабета:

• I степень (легкая) - глюкоза натощак <7,7 ммоль/л, не возникает кетоз. Нормализация глюкозы может быть достигнута одной только диетой;
• II степень (средняя) - глюкоза натощак < 12,7 ммоль/л. Нет признаков кетоза. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута с помощью диеты и инсулина в дозе до 60 ед./сут.;
• III степень (тяжелая) - глюкоза натощак >12,7 ммоль/л. Выраженный кетоацидоз, нарушение мелких сосудов в сетчатке глаз и в почках. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута дозами инсулина, превышающими 60 ед./ сут.

При ИЗСД бывает средняя или тяжелая форма сахарного диабета. А при ИНСД - легкая или средняя степени тяжести диабета.

Диабет беременных (ГД) - преходящее нарушение содержания глюкозы в крови, впервые выявленное при беременности. В I триместре ГД выявляется у 2%; во II триместре - у 5,6%; в III триместре ГД выявляется у 3% беременных.

Основное следствие ГД - диабетическая фетопатия (foetus - плод; патия - заболевание), т.е. нарушения формирования плода, куда включаются увеличенная масса тела (4-6 кг), при незрелости ткани легких к самостоятельному дыханию - высокая частота пороков развития, нарушения адаптации к внеутробной жизни, в периоде новорожденное™ - высокая смертность плодов и новорожденных.

Выделяют 2 основные формы фетопатии, формирующейся у 94-100% плодов больных сахарным диабетом матерей:

• гипертрофическая - высокая масса тела при нормальной длине тела, большая по площади и толстая плацента;
• гипопластическая - фето-плацентарная недостаточность и ЗВУР (задержка внутриутробного развития) плода, плацента тонкая и меньшей площади. Более тяжелое течение внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах.

Симптомы и признаки сахарного диабета во время беременности

При нормальной беременности происходят существенные сдвиги в содержании глюкозы в крови, изменяются также уровни выделения инсулина, имеющего многообразное влияние на несколько факторов обмена веществ. Глюкоза - источник энергии для развития плода. Потребность в глюкозе обеспечивается за счет глюкозы в крови матери. Уровень глюкозы в крови натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Причиной служит усиленное поглощение глюкозы плацентой. В первой половине беременности, из-за снижения глюкозы в крови, чувствительность материнских тканей к инсулину повышается.

Во второй половине беременности значительно вырастает уровень гормонов плаценты, которые подавляют усвоение глюкозы тканями матери, что обеспечивает достаточный уровень поступления глюкозы к плоду. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Постоянно немного повышенный уровень глюкозы в крови беременных приводит к повышению количества выделяемого инсулина. Параллельно формируется нечувствительность тканей к инсулину, обусловленная гормонами плаценты, как говорилось выше. И такая нечувствительность материнских тканей и клеток к инсулину повышает его количество в крови.

Повышение глюкозы в крови тормозит образование запаса глюкозы в печени - гликогена. В результате значительная часть глюкозы переходит в растворимые жиры - триглицериды - это легкое депо жира, его запас для развития мозга и нервной системы плода К 10-12-й неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются сформировавшиеся бета-клетки, способные выделять полноценный инсулин. Повышенный уровень глюкозы в крови матери увеличивает ее количество и в крови плода, что стимулирует выделение инсулина.

В III триместре беременности под действием плацентарного лактогена, готовящего молочные железы матери к будущей лактации (выработке молока), усиливается распад жиров. Капли растворимых жиров - основа молока. Поэтому увеличивается количество глицерина и свободных жирных кислот в крови матери.

В результате вырастает уровень так называемых кетоновых тел - окисленных остатков жирных кислот. В образовании этих кетоновых тел принимают участие и клетки материнской печени. Эти кетоны нужны плоду для формирования печени и мозга, в качестве источника энергии.

Это описание физиологической картины изменения количеств глюкозы и инсулина у беременной и плода при беременности, хотя может показаться, что это картина сахарного диабета. Поэтому многие исследователи расценивают беременность как диабетогенный фактор. У беременных может быть даже обнаружена глюкоза в моче, что вызывается снижением функции почек, а не нарушением содержания глюкозы в крови.

Осложнения беременности при сахарном диабете начинаются уже с самых ранних стадий развития эмбриона. Возможна передача хромосомных мутаций, вызывающих впоследствии заболевание диабетом у плода и новорожденного. Генетическая мутация приводит к гибели зиготы (самой ранней стадии деления оплодотворенной яйцеклетки), и происходит уже упоминавшийся менструальный аборт.

Сахарный диабет у беременной с нарушением обмена и усвоения глюкозы в органах и тканях организма, с выраженными сосудистыми нарушениями, особенно в мелких сосудах печени, почек, сетчатки глаз, не может не отразиться на процессах эмбриогенеза, формирования эмбриона. Возможен тератогенный эффект (см. в главе, посвященной развитию эмбриона и плода), неправильная закладка отдельных органов и систем (возникновение пороков развития плода). К тому же повышенный уровень глюкозы в крови беременной вызывает такое же повышение ее у плода, у которого еще нет своего инсулина. В результате нарушается обмен веществ и у плода, в том числе увеличивается перекисное окисление липидов с образованием повышенного количества кетоновых тел, свободно проникающих в кровь беременной. Кетоны в крови матери могут вызвать кетоацидоз - закисление жидкостей организма, резко ухудшающее состояние беременной, вызывающее кетоацидотический шок, угрожающий жизни беременной. Сдвиг в кислотную или щелочную сторону жидкостей и сред человеческого организма - тяжелое нарушение клеточного дыхания (усвоения кислорода в клетках). Поэтому может последовать гибель женщины.

Первая половина беременности у больных сахарным диабетом протекает только с угрозой прерывания беременности. Если есть высокая степень поражения сосудов матки и контакт с формирующейся плацентой нарушается, происходит поздний выкидыш, на грани с преждевременными родами, в 20-27 недель у 15-30% беременных.

Во второй половине беременности высока частота гестоза, он развивается у 30-70% беременных с сахарным диабетом. Развитие гестоза связано с выраженным нарушением сосудов почек - нефропатией. Поэтому гестоз при СД выражается гипертензией - повышенным АД в результате нарушения кровоснабжения почек и задействования ренин-ангиотензиновой системы спазмирования сосудов. В результате гипоксия почек еще больше возрастает, и накручиваются круги сосудистых и гипоксических нарушений. Повреждается фильтрация почек, возникает вторая характерная черта диабетического гестоза - отеки, повышение глюкозы в моче. Наклонность к накоплению тканевой жидкости может вызвать острое многоводие. Со стороны плода увеличивается выделение мочи, чтобы «развести» высокую глюкозу в околоплодной жидкости. Отек тканей и спазм сосудов и в плаценте может вызвать внутриутробную гибель плода. Риск мертворождения при гестозе достигает 18-45%. Он обусловлен не только гипоксией, но может происходить из-за пороков развития, механического сдавления околоплодными водами, при многоводии и полном прекращении подачи кислорода. Многоводие диагностируют у 20-60% беременных с сахарным диабетом. Внутриутробная гибель плода при диабете происходит чаще всего в 36-38 недель беременности, при наивысшей проницаемости плаценты для глюкозы - в частности, но и для кетонов, переокисленных жиров. Из-за этого родоразрешение больных диабетом нередко производят в 35-36 недель. Родившемуся ребенку, хотя и недоношенному, легче оказывать помощь, нормализуя уровень глюкозы прежде всего.

Из-за диабетического поражения сосудов у беременных с сахарным диабетом формируется хронический ДВС. Поэтому часто сочетанный гестоз имеет тяжелое течение, вплоть до эклампсии. Резко возрастает опасность материнской смертности. Большие нарушения наблюдаются и при формировании плаценты: формируется так называемая кольцевидная плацента, недоразвитая полосами, с добавочными дольками. Возможны нарушения основополагающих черт плацентарного кровообращения: образуется только одна пупочная артерия вместо двух. В маточных артериях матерей, больных диабетом не находят изменений, характерных для нормального маточно-плацентарного кровообращения. Это обуславливает недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, прорастания сосудов плаценты в мышцу матки, просветы сосудов узкие, не могут обеспечить должный прирост маточно-плацентарного кровообращения во II и III триместрах беременности. Это причина фето-плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода.

В то же время повышенный уровень сахара в крови плода вызывает увеличение гормона роста, поэтому на уровне плацентарной недостаточности, начиная со II триместра, увеличивается костная ткань и растет мышечная масса, может сформироваться крупный плод. Частота рождения детей с весом более 4 кг у больных сахарным диабетом втрое превышает частоту крупного плода у остальных женщин. Сахарный диабет матери обуславливает накопление жировой ткани при еще нормальной толщине костей и мышечной массе. Внутренние органы плода (сердце, печень, почки, поджелудочная железа) увеличиваются соответственно возрастанию размеров плода. Возникает типичная картина гипертрофической диабетической фетопа-тии. Вместе с вырастанием большой массы тела и органов плода имеются значительная недостаточность функций этих органов, недостаток-ферментов.

Но иногда пересиливает недостаточность плаценты, и возникает гипопластический тип диабетической фетопатии. При этой форме возрастает риск гибели незрелого и гипотрофичного плода от недостаточной продукции сурфоктанта, расправляющего легкие при первом вдохе новорожденного. Этим же обусловлен синдром дыхательных расстройств (дыхательный дистресс-синдром) у родившихся диабетических детей, крупных, но с незрелыми гормональными и ферментными системами, органы их не способны нормально функционировать, поэтому более 12% новорожденных требуют реанимации.

Клиническая картина сахарного диабета обусловлена повышением сахара в крови. Этим объясняются сухость во рту, повышенная жажда, употребление более двух литров жидкости в день, зуд кожи, особенно в половых органах, в области ануса, поскольку кристаллы глюкозы раздражают слизистые оболочки и подкожную клетчатку. Нарушение сосудов глаз обуславливает периодические, преходящие изменения зрения, снижение веса. Нарушение иммунитета объясняет повышенную склонность к гнойничковым поражениям кожи пиодермии, фурункулезу, а в половых органах - к кандидозному кольпиту (воспалению влагалища).

Течение беременности в I триместре, если удается ее сохранить, протекает без значительных изменений. Иногда даже нормализуется уровень сахара в крови из-за улучшения толерантности к глюкозе, поглощения ее тканями, так как возникает даже некоторая гипогликемия. Это должны учитывать врачи, поскольку требуется снижение доз инсулина. Уменьшение количества глюкозы у матери объясняется также усиленным поглощением глюкозы плодом. Требуется строгий контроль уровней глюкозы, кетонов, кислотно-щелочного равновесия, чтобы предупредить развитие гипогликемической или кетоацидозной комы.

Во II триместре из-за повышенной продукции плацентарных гормонов, противодействующих инсулину, повышается глюкоза в крови беременной, появляются типичные диабетические жалобы (сухость, жажда, зуд), появляется глюкоза в моче. Опять-таки грозит кетоацидоз. Поэтому требуется повысить дозы инсулина.

В III триместре, при проявлении плацентарной недостаточности, количество гормонов, противодействующих инсулину, снижается, вновь снижается уровень сахара, это связано с продукцией плодом собственного инсулина. Поэтому количество вводимого инсулина должно быть снижено.

В родах возникает большая лабильность (подвижность, изменения) содержания сахара. Стресс родов (страх и боль) порождает повышение уровня глюкозы и возможность ацидоза. Но проделанная работа по рождению крупного плода, травмы и кровопотеря могут быстро привести к резкому снижению уровня глюкозы и гипогликемической коме.

В послеродовом периоде также наблюдается гипогликемия (пониженный уровень глюкозы), к 4-5-м суткам постепенно растет уровень сахара. Дозы инсулина должны повышаться или снижаться соответственно этому. К 7-10-му дням после родов уровень глюкозы достигает того уровня, который наблюдался до беременности.

Можно сказать, что диабет и беременность взаимно отягощают друг друга. Беременность требует повышенных функций, а органы и системы значительно подорваны имеющимся заболеванием. Поэтому значительно прогрессируют сосудистые нарушения, нарушения сосудов сетчатки глаз наблюдаются у 35% беременных. Диабетическая нефропатия приводит к гестозам Наблюдается сочетание сосудистых нарушений в почках и присоединение инфекций, у 6-30% беременных - пиелонефрит и бактериурия.

В родах часто формируется слабость родовой деятельности, объясняющаяся перерастяжением матки крупным плодом. Длительные роды ухудшают картину гипоксии плода, может начаться асфиксия. По причине крупного плода увеличивается травматизм матери и плода. У плода - перелом ключиц или плечевых костей, возможна травма черепа. А у матери - разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности, часто делают ее рассечение (леринеотомия).

Частота послеродовых осложнений при сахарном диабете впятеро выше, чем у здоровых родильниц. Повышено количество инфекционных, раневых, респираторных нарушений. Из-за снижения плацентарного лактогена снижена лактация молочных желез.

Течение беременности и родов, тяжесть осложнений зависят от типа диабета.

Ведение беременности у больных сахарном диабетом

Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, ведется в условиях как амбулатории, так и больницы, отделений специализированных родильных домов. Женщины с установленным диагнозом сахарного диабета до беременности при ее планировании должны пройти обследование, при котором уточняются тип диабета и степень компенсации его, наличие повреждения сосудов, характерного для диабета.

Исследуются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, антитела к инсулину. В «Школе диабета» проводится обучение методике самоконтроля инсулинотерапии. При беременности, независимо от типа диабета, все переводятся на введение соответствующих доз инсулина, компенсирующих повышенный уровень гликемии (повышенный уровень сахара крови). Сахароснижающие препараты, принимаемые внутрь, должны быть отменены в связи с наличием у этих лекарств эмбриотоксического и тератогенного эффекта. После детального обследования решается вопрос о допустимости наступления беременности, о риске ее вынашивания.

Беременность противопоказана при:

• наличии быстро прогрессирующих или имеющихся тяжелых сосудистых нарушений сетчатки глаз, грозящих слепотой, или нефропатии, способной создать угрозу жизни, при тяжелом гестозе;
• инсулинорезистентности, наличии антител к инсулину. Лабильное (изменчивое) течение диабета;
• наличии диабета у обоих родителей, что резко увеличивает риск заболевания плода;
• сочетании сахарного диабета и резус-сенсибилизации у будущей матери, значительно ухудшающих прогноз для плода;
• сочетании сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при беременности грозящих тяжелым обострением процесса.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности решается коллегией врачей - акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта а иногда - и фтизиатра.

Случай из практики. Беременная М.О., 35 лет, с диабетом II типа, беременностью 8 недель, угрозой привычного выкидыша. Перед имеющейся беременностью было 3 выкидыша в I триместре и мертворождение в 25 недель беременности. При диагностике выявлены тяжелые нарушения микроциркуляции, угроза слепоты и нефропатия. Коллегия врачей рекомендовала М.О. прервать беременность из-за тяжелых прогнозов для нее самой и плода.

Но не только М.О., но и многие женщины с заболеваниями внутренних органов, угрожающими ухудшением их состояния или даже гибелью при беременности, пренебрегают советами врачей и пролонгируют беременность с маниакальной идеей родить ребенка даже ценой собственной жизни.

Соответственно, и М.О. отказалась прервать беременность и стала ее вынашивать.

Беременность сохранить удалось. Но выявлено ухудшение состояния сосудов сетчатки глаз. С 22 недель начался сочетанный гестоз с нефропатией, отеками и гипертензией. М.О. была срочно госпитализирована. Начаты длительное внутривенное лечение гестоза и плацентарной недостаточности, введение кортикоид-ных гормонов для ускорения созревания сурфоктанта в легких плода.

Это было сделано в связи с недостаточным эффектом лечения. Наступило резкое ухудшение зрения у пациентки, она практически ослепла. Началась дестабилизация уровня глюкозы крови, стали возникать ги-погликемические состояния.

Поэтому было предпринято преждевременное родоразрешение в 28-29 недель.

Из-за хронической гипоксии плода проведено кесарево сечение. Извлечена девочка с весом 3000 г, признаками недоношенности и функциональной незрелости органов (и это в 29 недель) - гипертрофическая форма диабетической фетопатии. Мать пожертвовала зрением ради рождения дочери.

Лечение сахарного диабета во время беременности

Тяжесть осложнений беременности при диабете заставляет предусмотреть неоднократные госпитализации по мере развития беременности. Цель этих госпитализаций - профилактика возможных осложнений беременности и диабета

Первая госпитализация осуществляется при первом обращении беременной в женскую консультацию. Задачи этой госпитализации - точное определение срока беременности, генетическое консультирование с проведением, по показаниям, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии хориона. Проводится УЗИ для выявления диабетической эмбриопатии. Осуществляется коррекция доз инсулина. Дается информация о контроле не только уровня гликемии, но и глюкозурии (появление глюкозы в моче), ацетонурии - появление кетонов в моче. Объясняются особенности диеты, необходимой независимо от типа диабета. Проводятся углубленное обследование урогенитальной инфекции и лечение выявленных инфекций. Единственно возможный вид коррекции иммунной системы для беременных - введение ректальных свечей Виферон или Кипферон.

Вторая госпитализация - при сроке 8-12 недель. В это время требуется коррекция доз инсулина из-за наступления относительной гипогликемии (снижения сахара крови). Проводятся повторное УЗИ, контроль размеров плода, выявление пороков развития, количества околоплодных вод. Необходимы осмотр офтальмолога, выявление состояния сосудов сетчатки. Выявляются симптомы угрозы прерывания беременности, при необходимости назначается лечение.

Третья госпитализация - в 20-24 недели. Очередная коррекция доз инсулина.

Контроль наличия или развития характерного для диабета поражения мелких сосудов. Выявляются признаки развития сочетанного гестоза. Контроль УЗИ -уточнение состояния плаценты, соответствия размеров плода сроку беременности, признаков диабетической фетопатии, количества околоплодных вод. Проводится курс метаболической терапии (метаболизм - обмен веществ) в течение трех недель для профилактики плацентарной недостаточности v гипоксии плода.

Следующая госпитализация - на 30-32-й неделе беременности. Очередная коррекция доз инсулина, определение наличия или возникновения поражения мелких сосудов. Оценка состояния плода и плаценты при помощи УЗИ, допплерометрического исследования кровотока в плаценте и у плода. Проводится также исследование сердцебиения плода - запись КТГ. Контроль свертываемости крови, плацентарных гормонов. Профилактика недостаточности выработки сурфоктанта в легких плода. Определяются сроки и метод родоразрешения

Роды проводят максимально приближенно к доношенной беременности, но учитывается риск внутриутробной гибели плода, потери плода в родах. При нарушении предлежания плода, тяжелом течении диабета, высоком риске потери плода в родах проводится кесарево сечение в 36-37 недель беременности. Возможно родоразрешение и в более ранние сроки беременности. Все зависит от компенсированности диабета, тяжести осложнений, состояния беременной и плода. Необходимо учитывать резкие перепады уровней глюкозы крови в родах и раннем послеродовом периоде.

Случай из практики. Пациентка О.Н., 32 лет. Сахарный диабет I типа, врожденный, наличие антител к бета-клеткам поджелудочной железы. Поступила для родоразрешения в сроке 34 недели беременности с тяжелым гестозом, гипертонией и острым многоводием. Начато внутривенное введение антигипоксантов (лекарств для лечения гипоксии) и микронизированного гепарина, это была профилактика ДВС.

При компенсации уровня АД, глюкозы крови проведена осторожная амниотомия (вскрытие плодного пузыря) с постепенным выпуском жидкости.

При мониторировании КТГ выявлены тяжелая гипоксия плода, гипопластическая форма диабетической фетопатии.

По сумме тяжелых диабетических и акушерских рисков план родов был изменен на оперативный. Проведено кесарево сечение - извлечен живой, недоношенный, гипотрофичный мальчик, с асфиксией, весом 1300 г. Впоследствии у ребенка были обнаружены врожденный порок сердца, сращение пальцев рук. Послеоперационный период на 2-е сутки осложнился резкой гипогликемией, кетоацидозом, гипогликемической комой. Было начато немедленное струйное введение 40%-ной глюкозы, но это не помогло, наступила смерть. На вскрытии обнаружен отек мозга с вклиниванием мозжечка в затылочное отверстие - причина смерти. Дело было в автоматизме действий медиков. После операции назначается нулевой стол - только вода, слабый бульон. А дозы инсулина откорректированы вовремя не были. Сошлись понижающее сахар действие инсулина, голодание и ранняя послеоперационная (страх, кровопотеря) гипогликемия. Уровень сахара упал до нуля. Поэтому не помогло даже внутривенное струйное введение 250 мл 40%-ной глюкозы.

Относительно недавно врачи были категорически против того, чтобы женщины, столкнувшиеся с сахарным диабетом беременели и рожали детей. Считалось, что в этом случае вероятность появления здорового малыша слишком мала.

Сегодня ситуация в коре изменилась: в любой аптеке можно приобрести карманный глюкометр, который позволит контролировать уровень сахара в крови ежедневно, а при необходимости и по несколько раз в день. В большинстве консультаций и роддомов имеется все необходимое оборудование для того, чтобы вести беременность и роды у диабетиков, а также выхаживать детей, рожденных в таких условиях.

Благодаря этому стало очевидно, что беременность и сахарный диабет – вещи вполне совместимые. Женщина с сахарным диабетом с таким же успехом может произвести на свет вполне здорового ребенка, как и здоровая женщина. Впрочем, в процессе беременности риски возникновения осложнений у диабетических больных крайне высоки, главным условием такой беременности является постоянное наблюдение у специалиста.

Виды сахарного диабета

Медицина различает три вида сахарного диабета:

1. Инсулинозависимый диабет , его еще называют диабет 1 типа. Он развивается, как правило, подростковом возрасте;
2. Инсулиннезависимый диабет , соответственно, диабет 2 типа. Встречается у людей после 40 с избыточным весом;
3. Гестационный сахарный диабет при беременности.

Наиболее распространенным среди беременных является 1 тип, по той простой причине, что он поражает женщин детородного возраста. Диабет 2 типа, хоть и является сам по себе более распространенным, у беременных встречается значительно реже. Дело в том, что с этим типом диабета женщины сталкиваются гораздо позже, уже перед самой менопаузой, а то и после ее наступления. Гестационный диабет встречается крайне редко, и вызывает намного меньше проблем, чем любой и видов данного заболевания.

Гестационный сахарный диабет

Данный вид диабета развивается только в период беременности и бесследно проходит после родов. Его причина в возрастающей нагрузке на поджелудочную железу за счет выброса в кровь гормонов, действие которых противоположно инсулину. Обычно поджелудочная справляется и с этой ситуацией, однако в некоторых случаях уровень сахара в крови заметно подскакивает.

Несмотря на то, что гестационный диабет встречается крайне редко, желательно знать факторы риска и симптомы, чтобы исключить данный диагноз у себя.

Факторами риска считаются:

• ожирение;
• синдром поликистозных яичников;
• сахар в моче до беременности или в ее начале;
• наличие сахарного диабета у одного и более родственников;
• диабет в предыдущих беременностях.

Чем больше факторов имеется в конкретном случае, тем больше риск развития болезни.

Симптомы сахарного диабета при беременности, как правило, выражены не ярко, а в некоторых случаях он протекает вовсе бессимптомно. Впрочем, даже если симптомы выражены достаточно ярко, заподозрить у себя диабет сложно. Судите сами:

• сильная жажда;
• чувство голода;
• частое мочеиспускание;
• помутнение зрения.

Как видите, почти все эти симптомы часто встречаются и при нормальной беременности. Поэтому так необходимо регулярно и своевременно сдавать анализ крови на сахар. При повышении уровня врачи назначают дополнительные исследования.

Сахарный диабет и беременность

Итак, решено, беременности быть. Однако прежде чем приступить к выполнению плана, не плохо бы разобраться в теме, для того, чтобы представлять, что вас ждет. Как правило, данная проблема актуальна для больных сахарным диабетом 1 типа при беременности. Как уже говорилось выше, женщины с диабетом 2 типа обычно уже не стремятся, а зачастую и не могут рожать.

Планирование беременности

Запомните раз и навсегда, при любой форме диабета возможна только запланированная беременность. Почему? Все достаточно очевидно. Если беременность будет случайной, женщина узнает об это только спустя несколько недель со дня зачатия. За эти несколько недель уже формируются все основные системы и органы будущего человека.

И если в этот период хотя бы раз сильно скакнет уровень сахара в крови, патологий развития уже не избежать. Кроме того, в идеале резких скачков уровня сахара не должно быть и в последние несколько месяцев перед беременностью, так как и это может повлиять на развитие плода.

Многие больные сахарным диабетом в легкой форме не занимаются регулярным измерением сахара в крови, и потому не запоминают точные цифры, которые принято считать нормой. Им это не надо, достаточно просто сдавать анализ крови и слушать вердикт врача. Однако во время планирования и придется самостоятельно отслеживать эти показатели, поэтому знать их теперь необходимо.

Нормальным считается уровень 3,3-5,5 ммольл. Количество сахара от 5,5 до 7,1 ммолял называют преддиабетным состоянием. Если же уровень сахара превышает цифру в 7,1 молял., то уже говорят о той или иной стадии сахарного диабета.

Получается, подготовку к беременности необходимо начать за 3-4 месяца. Обзаведитесь карманным глюкометром, чтобы можно было в любой момент проверить уровень сахара. Затем посетите своего гинеколога и эндокринолога и сообщите им о том, что планируете беременность.

Гинеколог обследует женщину на наличие сопутствующих инфекций мочеполовых инфекций, и поможет пролечить их в случае необходимости. Эндокринолог поможет подобрать дозу инсулина для компенсации. Общение с эндокринологом обязательно и в продолжение всей беременности.

Не менее обязательной будет консультация офтальмолога . Его задача — осмотреть сосуды глазного дна и оценить их состояние. Если какие-то из них выглядят ненадежными, во избежание разрывов, их прижигают. Повторная консультация офтальмолога необходима и перед родами. Проблемы с сосудами глазного дня вполне могут стать показаниями к кесаревому сечению.

Возможно, вам посоветуют посетить других специалистов, чтобы оценить степени риска в ходе беременности и подготовиться к возможным последствиям. Только после того, как все специалисты дадут добро на беременность, можно будет отменять контрацепцию.

С этого момента отслеживать количество сахара в крови необходимо особенно тщательно. От того, насколько успешно это будет проделано, зачастую, зависит очень многое, в том числе здоровье ребенка, его жизнь, а также здоровье матери.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете

К сожалению, в некоторых случаях женщине с сахарным диабетом всё-таки рожать противопоказано. В частности, абсолютно несовместимы с беременностью сочетание диабета со следующими заболеваниями и патологиями:

• ишемия;
• почечная недостаточность;
• гастроэнтеропатия;
• отрицательный резус-фактор у матери.

Особенности течения беременности

В начале беременности под воздействием гормона эстрогена у беременных с сахарным диабетом наблюдается улучшение толерантности к углеводам. В связи с этим увеличивается синтез инсулина. В этот период ежедневная доза инсулина, вполне естественно, должна быть снижена.

Начиная с 4 месяца, когда плацента окончательно формируется, она начинает вырабатывать контринсулиновые гормоны, такие, как пролактин и гликоген. Их действие обратно действию инсулина, вследствие чего объем инъекций снова придется увеличивать.

Кроме того, начиная с 13 недели необходимо усилить контроль над уровнем сахара в крови, потому что этот период начинает свою работу поджелудочная железа малыша. Она начинает реагировать на кровь матери, и если в ней слишком много сахара, поджелудочная отвечает впрыском инсулина. В итоге глюкоза распадается и перерабатывается в жир, то есть плод активно набирает жировую массу.

Кроме того, если во время всей беременности ребенок часто сталкивался «подслащенной» материнской кровью, велика вероятность, что в последующем он также столкнется с диабетом. Конечно же, в этот период компенсация сахарного диабета просто необходима.

Обратите внимание на то, что на любом сроке дозу инсулина должен подбирать эндокринолог. Только опытный специалист сможет это сделать быстро и точно. В то время как самостоятельные эксперименты могут привести к плачевным результатам.

Ближе к концу беременности интенсивность выработки контринсулиновых гормонов вновь снижается, что вынуждает снизить дозировку инсулина. Что касается родов, то предсказать, каким будет уровень глюкозы в крови практически невозможно, поэтому контроль крови проводится каждые несколько часов.

Принципы ведения беременности при сахарном диабете

Вполне естественно, что ведение беременности таких больных будет в корне отличаться от ведения беременности в любой другое ситуации. Сахарный диабет во время беременности вполне предсказуемо создает для женщины дополнительные проблемы. Как видно из начала статьи, связанные с заболеванием проблемы начнут беспокоить женщину еще на стадии планирования.

Первое время посещать гинеколога придется каждую неделю, а в случае любых осложнений посещения станут ежедневными, или же женщину госпитализируют. Впрочем, даже если всё пойдет хорошо, все равно придется несколько раз лежать в стационаре.

Первый раз госпитализация назначается на ранних сроках, до 12 недели. В этот период проводится полное обследование женщины. Выявление факторов риска и противопоказаний к беременности. На основании результатов обследования решается — сохранять беременность или прерывать ее.

Второй раз женщине нужно лечь в больницу в 21-25 недель. На этом сроке необходимо повторное обследование, в ходе которого выявляются возможные осложнения и патологии, а также назначается лечение. В этот же период женщину направляют на УЗИ, и после этого данное исследование она проходит еженедельно. Нужно это для отслеживания состояния плода.

Третья госпитализация приходится на срок 34-35 недель. Причем в стационаре женщина остается уже до родов. И вновь дело не обойдется без обследования. Его цель – оценить состояние ребенка и принять решение, когда и как произойдут роды.

Так как сам по себе сахарный диабет никак не препятствует естественным родам, такой вариант всегда остается наиболее желательным. Однако иногда сахарный диабет приводит к осложнениям, из-за которых невозможно ждать доношенной беременности. В этом случае начало родовой деятельности стимулируют.

Имеется и ряд ситуаций, который вынуждают врачей изначально остановиться на варианте кесарева сечения, к таким ситуациям относятся:

• ярко выраженные диабетические осложнения у матери или плода, в том числе офтальмологические.

Роды при сахарном диабете

В ходе родов также есть свои особенности. Прежде всего, нужно предварительно подготовить родовые пути. Если это сделать удается, то роды обычно начинают с протыкания околоплодного пузыря. Кроме того, для усиления родовой деятельности могут ввести необходимые гормоны. Обязательной составляющей в данном случае является обезболивание.

В обязательном порядке отслеживается уровень сахара в крови и сердцебиение плода при помощи КГТ. При затухании родовой деятельности беременной внутривенно вводят окситоцин, а при резком скачке сахара – инсулин.

Кстати, в некоторых случаях параллельно с инсулином может вводиться и глюкоза. Ничего крамольного и опасного в этом нет, поэтому противиться такому ходу врачей нет необходимости.

Если после введения окситоцина и раскрытия шейки матки вновь начинает затухать родовая деятельность или возникнет острая гипоксия плода, акушеры могут прибегнуть к помощи щипцов. Если же гипоксия начнется еще до того, как шейка матки раскроется, то, скорее всего, родоразрешение будет происходить путем кесарева сечения.

Однако, вне зависимости от того, пройдут ли роды естественным путем, или путем кесарева сечения, шанс появления здорового ребенка достаточно высок. Главное, внимательно относиться к своему организму, и вовремя реагировать на все негативные изменения, а также строго соблюдать назначения врача.

Сахарный диабет у беременных

Мне нравится!

Если во время беременности повышается сахар крови, то говорят, что развился гестационный диабет. В отличие от постоянного сахарного диабета, который был до беременности, он полностью проходит после родов.

Высокий сахар крови может вызвать проблемы для вас и вашего малыша. Ребенок может вырасти слишком большим, что вызовет трудности при родах. Кроме того, у него часто бывает недостаток кислорода (гипоксия).

К счастью, при правильном и своевременном лечении большинство будущих мам с диабетом имеют все шансы родить самостоятельно здорового малыша.

Установлено, что у тех, кто имел высокий сахар крови во время беременности, с возрастом чаще развивается сахарный диабет. Этот риск можно значительно уменьшить с помощью контроля за весом, здорового питания и регулярной физической активности.

Почему повышается сахар крови

В норме уровень сахара в крови контролируется с помощью гормона инсулина, который выделяет поджелудочная железа. Под действием инсулина глюкоза из пищи переходит в клетки нашего тела, а ее уровень в крови снижается.

В то же время гормоны беременности, которые выделяет плацента, действуют противоположно инсулину, то есть увеличивают уровень сахара. Нагрузка на поджелудочную железу при этом возрастает, и в некоторых случаях она не справляется со своей задачей. В результате уровень глюкозы в крови превышает норму.

Избыточное количество сахара в крови нарушает обмен веществ сразу у обоих: и у мамы, и у ее малыша. Дело в том, что глюкоза проникает через плаценту в кровоток плода, и увеличивает нагрузку уже на его, еще пока маленькую, поджелудочную железу.

Поджелудочной железе плода приходится работать с двойной нагрузкой и выделять больше инсулина. Этот лишний инсулин значительно ускоряет усвоение глюкозы и превращает ее в жир, отчего масса плода растет быстрее обычного.

Такое ускорение обмена веществ у малыша требует большого количества кислорода, в то время как поступление его ограничено. Это вызывает недостаток кислорода и гипоксию плода.

Факторы риска

Гестационный диабет осложняет от 3 до 10% беременностей. Особенно высокий риск имеют те будущие мамы, у кого есть один или несколько следующих признаков:

• Ожирение высокой степени;
• Диабет в предыдущую беременность;
• Сахар в моче;
• Синдром поликистозных яичников;
• Сахарный диабет у ближайших родственников.

Менее всего рискуют заболеть диабетом беременных те, у кого сочетаются все ниже перечисленные критерии:

• Возраст менее 25 лет;
• Нормальный вес до беременности;
• Не было диабета у близких родственников;
• Никогда не было повышенного сахара крови;
• Никогда не было осложнений беременности.

Как проявляется диабет беременных

Зачастую будущая мама может не подозревать у себя гестационный диабет, потому что в легких случаях он никак себя не проявляет. Вот почему очень важно вовремя проходить анализ крови на сахар.

При малейшем повышении сахара крови доктор назначит более тщательное исследование, которое называется “тест на толерантность к глюкозе”, или “сахарная кривая”. Суть этого анализа в измерении сахара не натощак, а после приема стакана воды с растворенной глюкозой.

Нормальные показатели сахара крови натощак: 3,3 – 5,5 ммоль/л.

Пред-диабет (нарушение толерантности к глюкозе): сахар крови натощак более 5,5, но менее 7,1 ммоль/л.

Сахарный диабет: сахар крови натощак более 7,1 ммоль/л или более 11,1 ммоль/л после приема глюкозы.

Поскольку уровень сахара крови бывает разным в разное время дня, иногда он может не выявляться при обследовании. Для этого существует еще один тест: гликированный гемоглобин (HbA1c).

Гликированный (то есть связанный с глюкозой) гемоглобин отражает уровень сахара крови не на текущий день, а за предшествующие 7–10 дней. Если хотя бы один раз за это время уровень сахара поднимался выше нормы, тест на HbA1c это заметит. По этой причине он широко используется для контроля за качеством проводимого лечения диабета.

В средних и тяжелых случаях диабета беременных могут появиться:

• Сильная жажда;
• Частое и обильное мочеиспускание;
• Сильный голод;
• Помутнение зрения.

Поскольку у беременных довольно часто бывает жажда и повышенный аппетит, появление этих симптомов еще не говорит о диабете. Только регулярная сдача анализов и осмотр врача помогут вовремя его предотвратить.

Нужна ли особая диета – питание беременных при сахарном диабете

Основная задача в лечении диабета беременных – это поддержание нормального уровня сахара крови в каждый момент времени: как до, так и после еды.

Есть при этом обязательно не менее 6 раз в день, чтобы поступление питательных веществ и энергии было равномерным в течение дня во избежание резких скачков сахара в крови.

Диета при диабете беременных должна быть построена таким образом, чтобы по возможности полностью исключить поступление с пищей “простых” углеводов (сахар, конфеты, варенье и т.д.), ограничить количество сложных углеводов до 50% от общего количества пищи, а остальные 50% поделить между белками и жирами.

Количество калорий и конкретное меню лучше всего согласовать с врачом-диетологом.

Как помогает физическая активность

Во-первых, активные занятия на свежем воздухе увеличивают приток в кровь кислорода, которого так не хватает плоду. Это улучшает его обмен веществ.

Во-вторых, при физической нагрузке расходуется лишний сахар и уровень его в крови снижается.

В-третьих, тренировка помогает потратить отложенные калории, остановить прирост лишнего веса и даже уменьшить его. Это значительно облегчает работу инсулина, в то время как большое количество жира затрудняет ее.

Увеличьте физические нагрузки

Диета в сочетании с умеренными физическими нагрузками способны в большинстве случаев избавить вас от симптомов диабета.

При этом вовсе не обязательно изматывать себя ежедневными тренировками или покупать клубную карту в спортзал на последние деньги.

Большинству женщин с диабетом беременных достаточно ходьбы в среднем темпе на свежем воздухе по несколько часов 2–3 раза в неделю. Расход калорий при такой ходьбе достаточен для снижения сахара крови до нормы, но при этом обязательно соблюдение диеты, особенно, если вы не принимаете инсулин.

Хорошей альтернативой ходьбе могут быть занятия в бассейне и аква-аэробика. Особенно актуальны такие занятия для тех будущих мам, у кого еще до беременности были проблемы с лишним весом, поскольку лишний жир затрудняет действие инсулина.

Надо ли принимать инсулин

Инсулин при правильном применении во время беременности абсолютно безопасен как для матери, так и для плода. К инсулину не развивается привыкания, поэтому после родов его можно полностью и безболезненно отменить.

Применяется инсулин в тех случаях, когда диета и физические нагрузки не дают положительного результата, то есть сахар остается повышенным. В некоторых случаях врач решает сразу назначить инсулин, если видит, что ситуация этого требует.

Если ваш врач назначает вам инсулин, не стоит отказываться. Большинство страхов, связанных с его применением – не более, чем предрассудки. Единственное условие правильного лечения инсулином – четкое выполнение всех назначений врача (нельзя пропускать дозу и время приема или самовольно изменять), в том числе своевременная сдача анализов.

Если вы принимаете инсулин, вам нужно будет несколько раз в день измерять сахар крови специальным прибором (он называется глюкометр). Поначалу необходимость такого частого измерения может показаться очень странной, но оно необходимо для тщательного контроля гликемии (сахара крови). Показания прибора надо записывать в тетрадку и показывать своему врачу на приёме.

Как пройдут роды

Большинство женщин с диабетом беременных могут родить естественным путем. Само по себе наличие диабета еще не говорит о необходимости кесарева сечения.

Речь о плановом кесаревом сечении заходит в том случае, если ваш малыш вырастает слишком крупным для самостоятельных родов. Поэтому будущим мамам с диабетом назначают более частое УЗИ плода.

Во время родов маме и малышу необходимо тщательное наблюдение:

• Регулярный контроль сахара крови несколько раз в день. Если уровень глюкозы слишком велик, врач может назначить инсулин внутривенно. Вместе с ним могут назначить глюкозу в капельнице, не пугайтесь этому.
• Тщательный контроль за сердцебиением плода по КТГ. В случае внезапного ухудшения состояния врач может провести экстренное кесарево сечение для скорейшего рождения малыша.

Перспективы

В большинстве случаев повышенный сахар приходит в норму через несколько дней после родов.

Если вы перенесли гестационный диабет, будьте готовы к тому, что он может появиться в следующую беременность. Кроме того, у вас повышен риск развития постоянного сахарного диабета (2-го типа) с возрастом.

К счастью, ведение здорового образа жизни помогает значительно снизить этот риск, а иногда и вовсе предотвратить диабет. Изучите все о диабете. Ешьте только здоровую пищу, увеличьте свою физическую активность, избавьтесь от лишнего веса – и диабет вам будет не страшен!

Видеоматериалы
Сахарный диабет и планирование беременности

Сахарный диабет во время беременности