Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Бронхиальная астма у пожилых: особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение

Академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.

Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.

Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.

Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.

Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза - таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.

Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.

Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).

Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).

Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.

В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).

Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.

Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.

Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.

Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .

Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.

Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.

При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.

Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.

Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .

Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.

Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).

По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).

Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .

Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.

В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.

У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:

1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.

Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом, вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой растет во всем мире. Лица пожилого и старческого возраста составляют около 45% всех больных БА. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы, а также учащением хронических болезней дыхательной системы.

Различают аллергическую, неаллергическую, смешанную формы бронхиальной астмы. В развитии БА в пожилом и старческом возрасте ведущую роль играют бактериальные аллергены.

В классификации астмы по степени тяжести выделяют четыре ступени (если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из степеней тяжести):

1-я ступень интермиттирующая астма;

2-я ступень легкая персистирующая астма;

3-я ступень персистирующая астма средней тяжести;

4-я ступень тяжелая персистирующая астма.

Определение степеней тяжести зависит от количества ночных симптомов в месяц, неделю, сутки, количества дневных симптомов в неделю, день, выраженности нарушений физической активности и сна, показателей суточных колебаний ОФВ и ПСВ (пиковой скорости выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ).

Бронхиальная астма у пожилых — клиническая картина.

При интермиттирующем течении БА приступы удушья короткие, реже 1 раза в неделю, купируются применением ингаляторов или проходят без применения лекарственных препаратов. Ночные симптомы реже 2 раз в ме­ сяц, между обострениями симптомы отсутствуют и функция легких нормальная. ОФВ, ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

При легком nерсистирующем течении БА приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ, ПСВ, более 80% от должного и суточные колебания ПСВ — 20-30%.

При БА(Бронхиальная астма ) средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ОФВ, ПВС в пределах 80-60% от должного и суточные колебания ПВС более 30%, необходим ежедневный прием β2-адреномиметиков короткого действия.

При тяжелом течении БА отмечаются постоянные приступы удушья. В течение дня, частые обострения заболевания, частые ночные симптомы, физическая активность значительно ограничена, ОФВ, ПВС, менее 60% от должного, суточные колебания ПВС более ­ 30%.

Бронхиальная астма в старости часто протекает с невыраженными симптомами. У большинства пациентов заболевание с самого начала имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья.

Это обусловлено развитием эмфиземы легких . Отмечается кашель с от­ делением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. По мере прогрессирования болезни может развиться сенсибилизация к аллергенам внешней среды (домашняя или производственная пыль, пыльца растений, лекарственные средства ). Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания, их способны спровоцировать также аллергены внешней среды, эндокринные нарушения, неблагоприятные метеорологические факторы, сильные эмоции, физическая и эмоциональная нагрузка.

У пожилых и старых пациентов приступы удушья чаще усиливаются ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва в ночное время и скоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку при горизонтальном положении пациента.

Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старшего возраста развивается медленнее и бывает неполной, нередко это побуждает пациентов увеличивать дозу бронходилататора . В разгар приступа удушья может развиться острая сердечная недостаточность , обусловленная возрастным снижением сократительной способности миокарда или наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых и старых больных чаще отмечается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Астматический статус характеризуется стойкой обструкцией бронхов вследствие скопления в них вязкой отделяемой мокроты, развития отека слизистой оболочки и экспираторного коллапса мелких бронхов. Факторами, провоцирующими развитие астматического состояния , могут быть чрезмерное употребление симпатомиметиков, седативных и снотворных препаратов, перерывы в лечении глюкокортикоидами , контакт с аллергенами; переохлаждение, физическая нагрузка, нервнопсихическое напряжение.

Бронхиальная астма у пожилых — лечение и уход.

Для успешного лечения пожилого пациента необходимо его санитарное образование, овладение им методами контроля и профилактики бронхиальной астмы.

Для того чтобы гериатрические пациенты могли контролировать течение болезни, необходимо привлекать их к занятиям в «школах для больных бронхиальной астмой».

В настоящее время для длительного лечения бронхиальной астмы используется ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения. Основу базисного (противовоспалительного) лечения БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклометазона диnроnионаm, флутиказона nроnионат ), нестероидные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат, недокромил ), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукасm, монтелукаст ).

Назначаются симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом:

β2-адреномиметики длительного действия (сальметерол, формотерол ), теофиллины пролонгированного действия (теопек, теотард ).

Для купирования приступов назначают β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин ), антихолинергические препараты (иnратроnиума бромид ), теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин ), кортикостероиды системного действия (nреднизолон ).

Выбор медикаментозных средств зависит от степени тяжести заболевания. При лечении бронхиальной астмы у гериатрических пациентов необходимо подбирать препараты с оптимальным эффектом и меньшей вероятностью побочных проявлений (преимущественно ингаляционные формы) , шире использовать спейсеры, небулайзеры для оптимизации способов доставки лекарств.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов. Пожилые пациенты должны особенно тщательно проводить туалет полости рта для профилактики осложнений.

Осложнения: астматический статус, дыхательная недостаточность, эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, острая сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце.

За последний период времени процент заболеваемости у пожилого населения бронхиальной астмой резко увеличился. На данный момент это составляет 44% от всеобщего количества заболевших этой болезнью. Способствуют всему этому три главных фактора:

• Повышение уровня аллергических реакций.
• Загрязненная окружающая среда и развитое химическое производство увеличили соприкосновение с аллергенами.

• Все чаще стали встречаться хронические заболевания, связанные с дыхательными путями.

Что такое бронхиальная астма?

Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей?

Зачастую бронхиальная астма у старых людей протекает в хронической форме. Охарактеризовать его можно стабильным тяжелым дыханием со свистом. Еще и одышка, которая усиливается из-за сильных физических нагрузок. В процессе обострений могут наблюдаться приступы удушья. Откашливание - один из признаков бронхиальной астмы. Зачастую сопровождается выделениями в виде слизистых мокрот. Приступы удушья происходят из-за воспалительных и инфекционных поражений в легких. К ним относятся хронический бронхит, ОРВИ.

Человек, заболевший бронхиальной астмой в юные годы, не избавится от нее до самой старости. Просто появление приступов будет выражаться не так остро. И из-за давности болезни можно будет видеть как заметно изменились органы дыхания и сердце.

ВИДЕО

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Избавиться от бронхиального спазма в процессе приступа, а также между приступами помогут пурины. К ним относятся , дипрофиллин, диафиллин. Применять их можно внутрь и в форме аэрозолей.

Попробуем сравнить с адреналином. Плюсы в их назначении выражаются в том, что их применение не имеет никаких противопоказаний при таких болезнях, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, . Плюс ко всему использование препаратов данной группы способствует улучшению почечного и коронарного кровообращения. Благодаря всему этому они пользуются популярностью в использовании на практике.

Назначение адреналина способствует стремительному снятию бронхиального спазма и остановке приступов. Но, несмотря на это, предназначение его не молодым людям следует делать очень осмотрительно. Объяснить это можно тем, что у стариков высока чувствительность к употреблению гормональных средств. Вводить адреналин подкожно либо внутримышечно можно только в крайних ситуациях. Когда приступ невозможно остановить с помощью других медицинских средств. Дозировка не более 0,2-0,3 мл 0,1-процентного раствора. Если воздействие адреналина отсутствует, то его повторный ввод можно совершить не ранее чем через 4 часа при той же дозировке. Еще один . Его применение гарантирует не такой скорый, больше длительный эффект. Нужно не забыть, что данное средство нельзя назначать людям, болеющим аденомой предстательной железы.

Лекарственные средства, такие как новодрин, изадрин, орципреналина сульфат, имеют бронхолитическое свойство.

Использование в аэрозолях таких средств, как трипсин и химотрипсин, способствует лучшему выходу мокрот из организма человека. Только есть одно но. Можно вызвать аллергическую реакцию. Связано это, в первую очередь, с процессом всасывания веществ протеолиза. Предварительно накануне их использования и во время всей терапии рекомендуется назначение противогистаминных средств. Бронхолитические препараты назначаются и применяются для лучшей работоспособности бронхиальной системы.

Отличными лекарственными средствами считаются холинолитики. Они оказывают помощь организму, который не воспринимает эфедрин, изадрин. Еще усиливает отделение мокроты. Сочетается с ИБС, которая протекает вместе с брадикардией. К ним относятся такие препараты, как тровентол, атровент, трувент.

При лечении бронхиальной астмы в комплексе с иными препаратами применяют . Такие как диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, дипразин.

Некоторым заболевшим отлично помогает применение новокаина. Различают два вида введения новокаина - внутримышечно (5 кубиков 2-процентного раствора) и внутривенно (10 кубиков 0,5-процентного раствора). Для приостановки приступа полезно будет использовать одностороннюю новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому. Не советуется использовать двустороннюю блокаду. Потому что зачастую от нее у заболевших появляются нежелательные последствия. К примеру, нарушается кровообращение в мозг.

Запрещено старым и пожилым людям назначение ганглиоблокаторов. В связи с тем, что может возникнуть гипотензивная реакция. Ежели на ряду с бронхиальной астмой имеется стенокардия, то старым людям рекомендуется применение ингаляции (закись азота 70-75% и кислорода 25-30%).

При появлении приступа вместе с бронхолитическими препаратами следует все время использовать сердечно-сосудистые средства. У старого человека во время приступа может выйти из строя сердечно-сосудистая система.

Отличный результат в ликвидации и предупреждении приступа дает применение гормональной терапии. Это аналоги кортизона и гидрокортизона. Введение данных препаратов пожилым людям нужно проводить четко придерживаясь дозировок. В три раза меньше, чем дозирование для молодежи. В процессе лечения устанавливается как можно меньшая доза, которая даст эффект. Длительность гормональной терапии не более 3 недель. Так как возможен побочный эффект. Употребление глюкокортикостероидов можно делать вместе с бронхолитическими средствами. При повторной инфекции кортикостероиды назначаются в комплексе с антибиотиками. Однако даже от маленьких дозировок кортикостероидов у пожилых людей появляются побочные эффекты. Из-за этого данный вид препарата можно применять только при последующих состояниях:

• Болезнь проходит в тяжелой форме. Не помогают никакие другие препараты.
• Состояние заболевшего резко ухудшилось из-за интеркуррентной болезни.
• Наличие астматического состояния.

Неплохой эффект дает использование аэрозольных глюкокортикостероидов. При маленькой дозе препарата есть возможность добиться клинического эффекта. Благодаря этому снижается частотность побочного явления. Для того, чтобы избавиться от острых приступов применение гормональных средств происходит внутривенно.

Огромной популярностью при лечении бронхиальной астмы пользуется кринолин-натрий или интал. Он притормаживает де грануляцию тучных клеток. Не разрешает выходить из них медиа торным материалам, таким как гистамин и брадикинин. Именно присутствие этих веществ провоцируют воспаление и бронхоспазм. Это лекарственное средство не дает развиваться астматическим приступам. Предназначают его в виде ингаляций в дозе 0,02 г 4 раза в сутки. Как только состояние больного улучшается, то нужно убавить и дозу, и число ингаляций в день. Положительного результата можно достичь по истечении 2-4 недель. Курс лечения должен быть продолжительным.

В процессе лечения бронхиальной астмы можно обнаружить аллерген, который несет ответственность за болезнь. Его следует ликвидировать и есть надобность в проведении специфической десенсибилизации к данному веществу. Пожилые больные имеют низкую чувствительность ко всем аллергенам. Потому очень тяжело верно идентифицировать у них тот или иной вид аллергена.

Если пожилой человек страдает на сердечную недостаточность, то полезно будет назначение диуретиков, сердечных гликозидов.

Неугомонным больным лучше назначить транквилизатор триоксазин. А еще можно применять изопротан, метами зил, диазепам, аминил, мепробамат, хлордиазепоксид.

К отхаркивающим средствам, назначаемым при бронхиальной астме, можно отнести ацетилцистеин и . Плюс физиотерапия.

Острый и горячие ножные ванны. Пожилым людям избавиться от бронхиальной астмы сможет помочь проведение дыхательных гимнастик и лечебных физкультур. Физические нагрузки назначаются лично каждому.

1 Бронхиальная астма- это заболевание, характеризую-щееся хроническим воспалением в воздухоносных путях, приводящих к повышенной гиперреактивности в ответ на различные стимулы, и повторяющимися приступами уду-шья, которые обратимы спонтанно или под влиянием со-ответствующего лечения.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой резко возросла. Изменилась также возрастная структура заболеваемости. Лица пожилого и старческого возраста составляют около 44% общего числа больных бронхиаль-ной астмой. В пожилом и старческом возрасте астме свойственны следующие особенности:

• Мультиморбидность - с возрастом нарастает как частота сопутст-вующих астме заболеваний, так и максимум их сочетаний. Наиболее часто поздняя астма сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем;
• перед приступом удушья пациент, как правило, неоднократно пере-носит инфекционное заболевание дыхательных путей;
• в анамнезе частые вирусные инфекции, длительный стаж курения, контакты с профессиональными сенсибилизаторами, аллергические ре-акции, высокая степень метеозависимости;
• у подавляющего числа больных характерно изначально тяжелое и нередко атипичное течение;
• течение нестабильное, частые затяжные обострения бронхолегочной инфекции, сопутствующий хронический бронхит обусловливают разви-тие быстро прогрессирующей дыхательной и сердечно - сосудистой не-достаточности. Прогрессирующее развитие дыхательной недостаточно-сти и раннее развитие легочного сердца значительно ухудшают прогноз и приводят к инвалидизации больных;
• частое развитие поздней астмы на отягощенном легочном фоне от-разилось на особенностях развития бронхообструктивного синдрома. У многих больных бронхиальной астме предшествует хронический обструктивный бронхит. Необратимость бронхиальной обструкции, обу-словленная последним, как правило, нивелирует классические симпто-мы бронхиальной астмы, затрудняет диагностику и оценку лечения, являясь одной из причин его неэффективности. Частое сочетание поздней астмы и хронического обструктивного бронхита обусловливает атипичность и стертость клинической симптоматики поздней астмы. В клини-ческой картине на первый план выступает не выраженный приступ удушья с характерными физикальными данными, а его эквиваленты - кашель и одышка;
• характерно раннее формирование гормонозависимости.

Библиографическая ссылка

Нурмагомаева З.С., Магомедова З.С., Нурмагомаев М.С. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Успехи современного естествознания. – 2006. – № 5. – С. 52-53;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10405 (дата обращения: 28.02.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.

Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.

Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.

Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.

Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.

Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза - таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.

Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.

Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).

Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).

Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.

В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).

Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем.

При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.

Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.

В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.

Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.

Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .

Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.

Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.

При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.

Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.

Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .

Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.

Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).

По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер.

При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).

Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .

Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.

В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.

У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:

1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.

Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний. Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.