Вич у беременных симптомы. Влияние ВИЧ-инфекции на беременность. Есть ли шанс родить здорового ребёнка

До 1997 года в Российской Федерации насчитывалось всего 60 детей, рожденных от женщин, живущих с ВИЧ. Однако по данным Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом, к 1 июля 2003 года это число выросло до 5974. Если раньте это заболевание встречалось в основному наркоманов и гомосексуалистов, то теперь отмечается рост передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Это, в свою очередь, привело к росту заболеваемости среди женщин детородного возраста. Опыт рождения здоровых детей у ВИЧ-инфицированных матерей в нас-тоящее время позволяет сохранять беременность. Сейчас возникает много вопросов, связанных с ВИЧ и беременностью: возможна ли защита ребенка от ВИЧ и каковы шансы рождения здорового малыша, не ухудшат ли беременность и роды течение самой ВИЧ-инфекции и, наоборот, - как повлияет ВИЧ на течение беременности? Женщины хотят знать, как обезопасить себя и своих близких от ВИЧ, или лее (если эта проблема не миновала их семью) - как правильно вести себя в этой ситуации, стоит ли решаться на такой важный и желанный шаг, как материнство, и каковы могут быть его последствия.

Дарико НиауриЛейла Султанбекова
Профессор д.м.н., Зав. кафедрой акушерства и гинек. мед. фак-та С.-Пб. гос-го. ун-та; Врач акушер-гинеколог, аспирант мед. фак-та С.-Пб. гос-го ун-та

ВИЧ и СПИД

Итак, что же такое ВИЧ? ВИЧ-инфек­ция - это хроническое вирусное заболева­ние, возбудитель которого поражает им­мунные клетки, отвечающие за сопротивля­емость организма инфекциям. Отсюда и название вируса - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Существуют три пути передачи ВИЧ-инфекции:

• Гемоконтактный, то есть через кровь - заражение происходит при перели­вании крови, при использовании медицинс­ких инструментов, в том числе при многок­ратном использовании шприцов и игл раз­ными лицами.
• Половой (незащищенный секс). Очень важно знать, что при половом кон­такте риск заражения женщины более чем в 3 раза выше, чем мужчины. Необходимо помнить, что только презерватив может предотвратить инфицирование.
• «Вертикальный», когда заболева­ние передается от матери ребенку, что мо­жет произойти во время беременности, ро­дов и при кормлении грудью.

Особо хочется отметить, что никакими другими путями ВИЧ не передается. Вирус НЕЛЬЗЯ получить:

• при рукопожатии или объятиях;
• через пот или слезы;
• при кашле и чихании;
• при использовании общей посуды или постельного белья;
• при использовании общих ванны и унитаза;
• при совместных занятиях спортом;
• при пребывании в одном помещении;
• в общественном транспорте;
• через животных или при укусах насе­комых;
• при поцелуе (и вообще через слюну), так как концентрация вируса в слюне не­достаточна для инфицирования. За всю ис­торию изучения ВИЧ и СПИДа не было за­фиксировано ни одного случая заражения этим способом.

Вне человеческого организма ВИЧ не­стоек: он почти моментально погибает при кипячении, высыхании, применении хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Когда человек заражается ВИЧ, вирус начинает разрушать иммунную систему, ко­торая отвечает за защиту организма от бо­лезней. Этот процесс не виден. Попав в ор­ганизм человека, ВИЧ поражает клетки, отвечающие за иммунитет - сопротивляе­мость организма ко всем факторам внеш­ней среды, например к инфекциям.

Человек, живущий с ВИЧ, может вы­глядеть и чувствовать себя хорошо на про­тяжении многих лет и даже не знать, что он инфицирован. Затем иммунная система слабеет, и зараженный становится уязвимдля болезней, многих из которых обычно можно избежать.

ВИЧ-инфицированный со временем может начать болеть чаще, чем обычно. Диагноз «СПИД» (синдром приобретен­ного иммунодефицита) обычно ставится спустя несколько лет после заражения ВИЧ, когда у человека развиваются одно или несколько очень серьезных заболева­ний (болезни легких, желудочно-кишечно­го тракта, грибковые поражения различ­ных органов, онкологические заболевания, герпес).

Таким образом, ВИЧ и СПИД - не од­но и то же. ВИЧ - это вирус, который по­давляет иммунную систему, а СПИД - это комплекс заболеваний, которые возникают у человека с ВИЧ на фоне низкого иммуни­тета.

Сама ВИЧ-инфекция развивается мед­ленно. Может пройти 5-12 лет, прежде чем появятся серьезные нарушения здо­ровья; продолжительность жизни ВИЧ-ин­фицированных измеряется не днями или ча­сами, а десятилетиями. На протяжении длительного времени может не быть ника­ких симптомов, но ВИЧ уже может переда­ваться. Иначе говоря, человек, который яв­ляется ВИЧ-положительным, выглядит как обычный здоровый человек, но может зара­жать других.

Единственный способ обнаружить ВИЧ в организме - это анализ крови. Но необ­ходимо учитывать, что в большинстве слу­чаев анализ выявляет ВИЧтолько по про­шествии примерно 3-6 месяцев после за­ражения (этот промежуток времени часто называют периодом «окна»), а передавать­ся заболевание может сразу же. Часто ВИЧ-инфекция впервые выявляется во время беременности, так как все беременные проходят обследование на ВИЧ, но ин­фицирование может произойти и до наступ­ления беременности. Поэтому беременные обследуются на ВИЧ трижды, учитывая возможность наличия периода «окна».

Проявления. Первыми симптомами ВИЧ-инфекции могут быть: длительное незначительное повышение температуры (до 37,3-37,8°С), диарея (частый, жидкий стул), понижение массы тела, увеличение лимфоузлов.

В связи с тем что заболевание сопровождается иммунодефицитом, ВИЧ-инфи­цированные в большей мере, чем здоровые люди, должны стараться обезопасить себя от других инфекций, ведь организм не в сос­тоянии бороться с ними. Необходимо иметь в виду, что некоторые возбудители так на­зываемых оппортунистических инфекций живут в организме большинства людей и ничем себя не проявляют. Лишь при пони­жении иммунитета они вызывают опасные для жизни болезни.

Лечение. Вирус иммунодефицита че­ловека является одним из наиболее изу­ченных вирусов в истории человека, одна­ко, к сожалению, в настоящее время нет лекарственного препарата, излечивающе­го от ВИЧ.Имеются лишь противовирус­ные препараты, которые помогают орга­низму бороться с возможными оппорту­нистическими инфекциями. Однако их эф­фективность достаточна только при стро­гом соблюдении схемы приема. Назначить лечение может только квалифицирован­ный специалист специализированного ме­дицинского центра, на учете в котором состоит больной. Лечение назначается после предварительного обследования. Как правило, оно включает в себя два ана­лиза: иммунного статуса (анализ, позволя­ющий определить, как работает иммунная система пациента) и вирусной нагрузки (с помощью этого анализа определяют, как много вирусов накопилось в организме). Чем выше иммунный статус и ниже вирус­ная нагрузка, тем благоприятнее состоя­ние больного. Контроль этих анализов позволяет вовремя назначить противови­русную терапию и начать профилактику оппортунистических инфекций.

В настоящее время лечение обычно включает в себя применение 2, 3 или 4 пре­паратов. Однако во время беременности возможно использование лишь одного пре­парата. Это обусловлено тем, что противо­вирусные препараты могут оказать нега­тивное действие на развивающийся плод, вызывая пороки развития. Противовирус­ный препарат, применяемый во время бере­менности, не вызывает серьезных послед­ствий для развития плода, однако может вызвать у малыша анемию - снижение количества гемоглобина. Применение проти­вовирусных препаратов позволяет замед­лить развитие ВИЧ в организме и тем са­мым продлить жизнь пациенту, а во время беременности - предотвратить передачу вируса плоду.

Некоторые прогнозы

ВИЧ-инфекция не является медицин­ским показанием к прерыванию беремен­ности. Родить или прервать беременность - это решение остается за самой ВИЧ-ин­фицированной. Никто не имеет права ока­зывать на нее давление. Но к этому вопросу надо подойти со всей ответственностью и как можно раньше проконсультироваться у врача. Необходимо обследоваться и, если пациентка узнала об инфицировании только во время беременности и не состояла на учете в центре СПИДа, обязательно встать на учет.

У всех женщин - инфицированных и не инфицированных - иммунная функция в период беременности подавляется. Такое угнетение иммунитета необходимо для того,чтобы наполовину чужеродный для матери плод не отторгался.

Эти изменения, естественные при бере­менности, вызывают опасение, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность мо­жет ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ-инфициро­ванных как будто подтверждали это. Однако дальнейшие наблюдения за родившими женщинами этих результатов пока не подт­вердили. В целом между инфицированными и неинфицированными не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за иск­лючением того, что у беременных ВИЧ-ин­фицированных женщин пневмония (воспа­ление легких) развивается значительно ча­ще, чем у небеременных. Судя по всему, бе­ременность оказывает незначительное вли­яние на развитие инфекции у бессимптом­ных ВИЧ-поло-жительных или недавно ин­фицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни.

Вопрос о негативном влиянии ВИЧ-ин­фекции на течение беременности на сегод­няшний день не решен окончательно. ВИЧ может быть прямой причиной или показате­лем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских и социальных ус­ловий, оказывающих влияние на беремен­ность. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ-инфекции, упот­ребления наркотиков и неадекватного доро­дового ухода в неблагоприятный исход бере­менности. В ряде исследований неблагопри­ятный исход беременности с ВИЧ отмечает­ся чаще, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках. В различных иссле­дованиях число осложнений варьируется.

В других исследованиях осложнения на ранних этапах беременности связываются с ВИЧ-инфекцией. Так, у ВИЧ-инфициро­ванных более высок процент самопроиз­вольных абортов в первом триместре бере­менности. У ВИЧ-инфицированных жен­щин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внема­точных беременностей, что может быть свя­зано с влиянием других сопутствующих ин­фекций. Отмечается, что у ВИЧ-инфициро­ванных женщин чаще встречаются инфек­ции половых путей. У них чаще могут проис­ходить преждевременные роды, чаще проис­ходит отслойка плаценты, часто встречается задержка роста плода. По современным данным, риск зара­жения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при беременности, в родах и при кормлении грудью составляет 30% без лечения и всего 2% - при проведении противовирусной терапии (химиопрофилактики) и соблюдении врачебных реко­мендаций.

Факторы, увеличивающие риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, таковы:

• наличие у матери большого количест­ва вирусов в крови (степень тяжести ВИЧ-инфекции у беременной): при тяжелом те­чении ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания вероятность передачи инфек­ции плоду выше;
• обострение хронических заболеваний во время беременности;
• осложнения самой беременности;
• продолжительные роды, длительный безводный период (если с момента излития околоплодных вод до рождения малыша проходит более 4 часов, вероятность пере­дачи инфекции увеличивается);
• грудное вскармливание (у ВИЧ-инфи­цированных оно совершенно исключено);
• патологические изменения в плаценте.

Ведение беременности на фоне ВИЧ-инфекции

Если анализ крови дал положительные результаты на ВИЧ, терапию (введение специальных препаратов) начинают с 14-й недели беременности. (Именно поэтому для женщин, инфицированных ВИЧ, особенно важно наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности.) Назначе­ние лечения именно с этого срока связано с тем, что его более ранее назначение может вызвать развитие внутриутробной патоло­гии у плода. Если же ВИЧ-инфекция выяв­лена на более позднем сроке беременности, то важно как можно раньше начать химиопрофилактику. Несмотря на дороговиз­ну и малодоступность противовирусных препаратов, ВИЧ-инфицированные бере­менные получают их бесплатно по государ­ственной программе. Как уже говорилось, введение противовирусных препаратов способствует возникновению анемии у ма­лыша. Для профилактики этого состояния ВИЧ-инфицированной беременной обяза­тельно назначают препараты железа и по­ливитамины.

Роды у ВИЧ-инфицирован­ных женщин

Рожают ВИЧ-инфицированные в спе­циализированных родильных домах или в отделениях со специально обученным и подготовленным медицинским персона­лом. В течение всего периода родов роже­ница также получает противовирусные препараты.

В результате ряда исследований удалось выяснить, что концентрация вируса особен­но велика в слизи, вырабатываемой в шей­ке матки и во влагалище. Поскольку во вре­мя родов малыш соприкасается с шеечно-влагалищной слизью, то велика вероят­ность заражения ребенка именно во время родов. Есть два пути разрешения этой проб­лемы. Первый - многократная обработкавлагалища антисептиком (для этих целей обычно используют хлоргексидин) во время родов. Второй - оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Первый способ более прост, но менее наде­жен. А у второго способа есть один сущест­венный недостаток. Поскольку иммунитет женщины ослаблен вирусом, то после ро­дов могут возникнуть осложнения, в том числе инфекционные. Учитывая все это, способ родоразрешения выбирается в каж­дом случае индивидуально. Для профилак­тики попадания вирусов через мелкие кож­ные повреждения кожу новорожденного сразу после рождения обрабатывают хлор-гексидином.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного начинается с 8-го часа пос­ле рождения. Ее проводят в любом случае, если мать инфицирована. Прифилактика включает в себя применение противовирус­ного препарата перорально (через рот) в ви­де сиропа по определенной схеме. В связи с риском передачи ВИЧ через грудное молоко ребенок сразу переводится на искусствен­ное вскармливание.

Окончательно исключить наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, можно по дости­жении им полутора лет. Это связано с нали­чием так называемого «окна», о котором уже говорилось выше. То есть если малыш был инфицирован во время беременности или во время родов, то анализы какое-то время могут не давать положительных ре­зультатов. Окончательно сказать, что ма­лыш здоров, можно только через 1,5 года. В течение всего этого времени ребенок нахо­дится на учете под тщательным наблюдени­ем специалистов.

Теги:

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения ВИЧ инфекции и не призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решения в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагается на лечащего врача.

В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ инфицированных новорожденных.
В России:

• После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков - более чем в двадцать раз.
• В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти 20 000.
• Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧинфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
• Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов - у 12%.
• За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%).
• Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель.
• Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ.
• Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.

Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию.

ВИЧ-инфицированная беременная должна знать:

1. Беременность не несет повышенного риска прогрессирования заболевания.
2. В отсутствие тяжелых форм заболевания (СПИД) риск неблагоприятных исходов беременности не повышается.
3. Существует риск передачи заболевания плоду и новорожденному, который можно снизить противовирусным лечением.

Обследование ВИЧ-инфицированных беременных:

• Полный анамнез, в том числе предыдущего и настоящего противовирусного лечения, и физикальное исследование.
• Уровень вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка): повторяется каждый месяц от начала лечения до стабилизации вирусной нагрузки и далее один раз в триместр.
• Содержание CD 4+ лимфоцитов (абсолютное и относительное).
• Клинический анализ крови и содержание тромбоцитов.
• Исследование на ИППП (гонорея, хламидия, сифилис, герпес) при взятии на учет. Рекомендуется повторить в 28 недель беременности.
• Исследование на гепатиты В и С.
• Исследование на цитомегаловирус и токсоплазмоз (антитела).
• Цитологическое исследование шейки матки.
• Кожный тест на туберкулез (туберкулиновая проба): папула равная или более 5 мм считается положительной пробой.

Перинатальная передача ВИЧ:

1. Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:
   • трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;
   • в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;
   • через грудное молоко (5-20%).
     При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (1642%).
2. Выявление инфицированных новорожденных:
   практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).

   Критерии:

   • Новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб.
   • Новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев.
3. Факторы риска:
   • Стадия заболевания (клиническая категория).
   • Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма.
   • Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов.
   • Родоразрешение до 34 недель.
   • Рождение плода первым из двойни (в 2 раза).
   • Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток.
   • Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза. При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено.
   • Курение и прием наркотических препаратов.
   • Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит.
   • Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8% .
   • Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.
   • Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%.
   • При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного.

Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу:

• Тип вируса.
• Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия.
• Операции акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, эпизиотомии.
• Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения.
• Длительность родов.
• Купание новорожденных.
• Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.

Важные дополнения:

• Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б. Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности.
• Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов).
• Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.

Лечение беременных:

• Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения.
• Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности.
• Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно.
• Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня вирусной нагрузки.
• Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом лечения.
• Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат .
• Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам, чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл.
• Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин.
• Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной смертности.
• Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери.
• После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения частоты злокачественных опухолей.
• По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.

Возможные варианты лечения беременных.

1. Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):

   Вариант А

   • При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус).
   • В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения.
   • Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель.

     Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе:

   • при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения - через 8 часов.
   • при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель.

   Вариант В

   • В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день.
   • В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os.
2. Профилактическое лечение невирапином:
   • В начале родов 200 мг per os однократно.
   • Новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения.
   • Добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает вертикальную передачу.
3. Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах заболевания.

Клинические варианты применения противовирусного лечения:

1. ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беременности.
   • Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности.
   • Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне зависимости от величины вирусной нагрузки.
   • Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения.
   • Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или иммунологического статуса.
2. ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности:
   • При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом противовирусной терапии должен быть зидовудин.
   • При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается и возобновляется одновременно.
   • При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина.
3. ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной передачи вируса в течение родов:
   • Внутривенное введение зидовудина с последующим лечением новорожденного в течение 6 недель (вариант А).
   • Пероральный прием зидовудина и ламивудина в родах с последующим лечением новорожденного в течение 7 дней.
     Роженице: зидовудина 600 мг в начале родов и далее по 300 мг каждые 3 часа; ламивудина 150 мг в начале родов и далее каждые 12 часов до родоразрешения.
     Новорожденному: зидовудин 4мг/кг и ламивудин 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7 дней.
   • Однократный прием невирапина в начале родов и однократный прием невирапина новорожденным в первые 48 часов жизни.
   • Комбинация введения зидовудина матери (внутривенно) и новорожденному и приема невирапина матерью и новорожденным (клинических испытаний метода не проводилось).

     Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса пациента для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.

4. Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах:
   • В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель.
   • При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами.
   • Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости ее дальнейшего лечения.
   • Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно быть начато как можно скорее.

Неэффективное лечение:

• Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ, на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса.
• Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность.
• Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных родов, задержки роста плода и младенческой смертности.
• Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.

Выбор метода родоразрешения:

• Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее.
• Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается при проведении планового кесарева сечения.
• При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне противовирусного лечения.
• При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3 часа до операции.
• Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности.
• При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается, но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище.
• Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным.
• Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи.
• В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%. Между прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза, кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом в 2,6 раза (до 27%).

Преждевременные роды:

• Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно.
• ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ инфекции с выбором метода родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.

После родов:

• Новорожденный остаётся с матерью.
• Кормление грудью не рекомендуется.
• До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.
• Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови.
• Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте. По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения.
• В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения отсутствия инфицирования ВИЧ.
• Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧинфекции.
• В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".

Оппортунистические инфекции.

• В комплексе СПИД наиболее часто встречается пневмоцистная инфекция, которая характеризуется высокой смертностью (5-20%) и высоким уровнем рецидива (без соответствующей профилактики). Лечение: бисептол (сульфаметоксазол и триметоприм), что может вызвать гипербилирубинемию с ядерной желтухой у новорожденных. Но риск инфекции для здоровья беременной значительно превосходит таковой для плода. Профилактика инфекции показана при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 200/мкл или анамнезе рото-глоточного кандидиаза.
• При герпетической инфекции рекомендуется ацикловир по 0,2 5 раз/сут per os.
• При ротоглоточном или влагалищном кандидозе рекомендуется кетоконазол (0,2/сут с контролем функций печени) или флуконазол (0,1/сут).
• Токсоплазмоз проявляется у беременных гипертермией и симптомами со стороны ЦНС, возможно мертворождение и уродства у плода (мозг, глаза, слух). У ВИЧ-инфицированных беременных рекомендуется проведение серологического скрининга при первом визите. При сероконверсии или повышении титра антител (острый Т.) необходимо лечение: сульфадиазин (1,0 4 раза per os) или пириметамин изоэтионат (изредка возможна ядерная желтуха) по 25-50 мг/сут 1 раз per os. Профилактика энцефалита бисептолом рекомендуется у пациентов при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 100/мкл.
• Цитомегаловирусная инфекция у беременных может проявляться ретинитом, приводящим к слепоте, а также колитом, эзофагитом, пневмонитом, энцефалитом, и требует лечения ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в (за 1 час) в течение 2 недель. Профилактическое введение ганцикловира показано беременным с содержанием CD 4+ Т-лимфоцитов менее 50/мкл.
• Туберкулез является важной оппортунистической инфекцией, также требующий лечения при анамнезе тесных контактов с больными или положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм): изониазид, рифампицин, этамбутол. Кроме того, таким беременным необходимо рентгенологическое исследование легких и клиническое обследование на активный туберкулез.

  Важно помнить, что профилактика и лечение оппортунистических инфекций у беременных в целом не отличается от таковой вне беременности.

Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу низок: среди 4 тыс. медработников, имевших тесный контакт с ВИЧ инфицированными пациентами (1000 из них с парентеральной инокуляцией) риск внутрибольничной передачи составил 0,1% в год. При парентеральной инокуляции риск заражения оказался менее 1% (4 случая на 1000). Риск для хирурга составляет 1:45001:130000 операций.

Для сравнения: риск заражения вирусом гепатита В после укола иглой составляет 10-35%. Показано, что значительный риск заражения существует при глубоком ранении тканей, при ранении предметом со следами крови инфицированного пациента, при контакте с кровью во время пункции иглой артерии или вены пациента с ВИЧ, при контакте с кровью пациента, умершего от ВИЧ инфекции в последующие 2 месяца. Как и при работе с любыми инфицированными секретами тела рекомендуется ношение перчаток, масок, защитных очков, халатов, частое мытье рук. Отходы маркируются. Возможно обследование медперсонала на ВИЧ инфекцию и проведение медикаментозной профилактики, снижающей риск ВИЧ-инфекции на 80%.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции у медперсонала:

1. Основной режим: зидовудин (300 мг дважды или 200 мг трижды в день per os) и ламивудин (150 мг дважды в день per os) 28 дней.
2. При повышенном риске заражения: основной режим с добавлением индинавира 800 мг или нелфинавира 750 мг трижды в день.

Гинекологические аспекты ВИЧ инфекции.

У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще, а тяжесть дисплазии соответствует степени иммуносупрессии (количеству CD 4+ клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ-инфицированных женщин мазок с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени иммуносупрессии. ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить цитологическое обследование дважды в год с кольпоскопическим исследованием при выявлении дисплазии или атипии.

Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообразен скрининг на ВИЧ.

При ВИЧ-инфекции повышена частота бактериального вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.

Контрацепция:

• Стероидные гормоны и стерилизация - наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин.
• ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений.
• Кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности.
• Прерванное половое сношение и метод периодического воздержания также не рекомендуются к применению ввиду своей ненадежности в предупреждении беременности.

Из-за особенностей заражения получилось так, что большинство носителей вируса — молодые юноши и девушки, мечтающие о любви, семье, детях. ВИЧ не делает это невозможным, нужно лишь знать, как обезопасить себя, и предотвратить переход инфекции от мамы к малышу.

Риск заражения ребенка при ВИЧ у беременных

Если положиться на удачу и не предпринимать никаких профилактических мер, с вирусом родятся почти половина детей – 40-45%. При соблюдении всех необходимых мер, искусственном кормлении, эту цифру можно снизить до 6-8%, а по некоторым данным, до 2%.

Больше половины малышей заражается во время родов , примерно по 20% — в разные периоды беременности (особенно во второй половине) и при кормлении грудью.

Планирование беременности при ВИЧ

Старая добрая истина, связывающая здоровье мамы и ребенка, права и здесь. Если женщина знает о своем статусе и хочет забеременеть, ей обязательно нужно определить вирусную нагрузку в крови и выяснить количество CD4 клеток.

При не очень хороших результатах анализов (высокое содержание вирусов и недостаточное — лимфоцитов) сначала придется добиваться их улучшения. Так беременность пройдет легче, а риск передачи ВИЧ будет заметно ниже.

К примеру, при CD4 менее 200 вероятность заражения малыша станет больше в 2 раза, а вирусная нагрузка более 50.000 считается опаснее в 4 раза.

Оценивается примерная схема приема антиретровирусных препаратов во время будущей беременности:

• если состояние женщины и лабораторные данные не требовали лекарств до этого, первые три месяца после зачатия лучше обойтись без них;
• при ранее начатом лечении прерывать его нежелательно. Во-первых, резко увеличивающееся количество вирусов может привести к передаче его ребенку. Кроме того, есть вероятность развития оппортунистических инфекций и развития лекарственной устойчивости;
• в случае если в схему терапии входил ифавиренц, его стараются заменить другими препаратами из-за патологического влияния на развитие плода;
• не рекомендовано назначать ставудин и диданозин, эта схема нелегко переносится беременными, возможны серьезные проблемы с печенью.

Зачатие при ВИЧ-инфекции

Поскольку при положительном статусе половые контакты должны проходить защищенные (с презервативом), наступление беременности бывает проблематично.

Несколько проще, если оба партнера живут с вирусом, но и здесь есть риск обмена разными его штаммами, в том числе и устойчивыми к лекарствам. Кроме того, считается, что при этом вероятность передачи ребенку инфекции выше. Если же в семье ВИЧ только у одного , то надо стараться не заразить его.

Уберечь незараженного мужчину проще – достаточно собрать его сперму в стерильный сосуд и провести самооплодотворение с помощью специального набора.

Сложнее, если вирус обнаружен только у мужчины. В сперме концентрация ВИЧ обычно очень высока, поэтому опасность для женщины весьма вероятна.

Есть несколько возможных решений:

• снизить вирусную нагрузку у мужчины до минимума и выбрать период овуляции у женщин. К сожалению, это не может полностью обезопасить женщину. А заражение при зачатии опасно и для малыша, ведь в первые несколько месяцев инфицирования количество вирусов в крови максимальное;
• провести специальную манипуляцию по очистке спермы у партнера, отделения сперматозоидов от семенной жидкости (место нахождения вирусов). Полученный материал потом вводят женщине.
• . Метод достаточно сложный, дорогостоящий и доступный не всем парам. Выделенные отдельные сперматозоиды в пробирке соединяются с полученными от женщины яйцеклетками, затем зародыши на ранних сроках развития вводятся прямо в матку;
• использование донорской спермы из специальных банков. Но некоторые мужчины категорически отказываются от такой возможности, а для женщин бывает важно родить именно ребенка любимого.

ВИЧ-инфекция и беременность – основные принципы рождения здорового ребенка

Антиретровирусная терапия после трех месяцев беременности. Самый безопасный препарат – зидовуддин , часто применяется в комбинации с невирапином.

Наблюдение у врачей, достаточное питание, предотвращение . Недоношенный ребенок (особенно со сроком менее ) не способен противостоять вирусу, легко инфицируется.

Лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у матери.

Планирование вида родов . Поскольку большинство детей заражается во время родов, на сроке может уменьшить эту вероятность. Но если к такой операции прибегать вынужденно, из-за возникших проблем, риск может быть даже выше.

Если удается снизить концентрацию вирусов менее 1000 в 1 мкл, обычные роды также становятся достаточно безопасными. Стоит избегать вскрытия оболочек плодного пузыря, разных акушерских манипуляций.

Отказ от кормления грудью . Профилактическое назначение антиретровирусных препаратов для новорожденных в сиропах.

Определить, заражен ребенок или нет сразу невозможно. Все тесты на ВИЧ у него могут быть положительными до полутора лет жизни, ведь материнские антитела находятся у него в крови и разрушаются постепенно. Если после этого срока результат не изменяется, значит он инфицирован.

Более точный метод — обнаружение вируса в крови методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). В 3, 6 и 12 месяцев достоверность этого вида диагностики – 90-99%.

Статистика отмечает ежегодный рост количества ВИЧ-инфицированных. Вирус, который очень неустойчив во внешней среде, легко передается от человека к человеку во время полового акта, а также в родах от матери к ребенку и при кормлении грудью. Болезнь поддается контролю, но полное излечение невозможно. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна проходить под наблюдением врача и с соответствующим лечением.

О возбудителе

Заболевание вызывает вирус иммунодефицита человека, который представлен двумя типами – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, и множеством подтипов. Он поражает клетки иммунной системы – CD4 Т-лимфоциты, а также макрофаги, моноциты и нейроны.

Возбудитель быстро размножается и в течение суток поражает большое количество клеток, вызывает их гибель. Чтобы компенсировать потери иммунитета, активируются В-лимфоциты. Но это постепенно приводит к истощению защитных сил. Поэтому у ВИЧ-инфицированных активируется условно-патогенная флора, а любая инфекция протекает атипично и с осложнениями.

Высокая изменчивость возбудителя, способность приводить к гибели Т-лимфоцитов позволяет уходить от иммунного ответа. ВИЧ быстро формирует устойчивость к химиотерапевтическим препаратам, поэтому на данном этапе развития медицины лекарство против него создать не удается.

Какие признаки укажут на болезнь?

Течение ВИЧ-инфекции может быть от нескольких лет до десятилетий. Симптомы ВИЧ при беременности не отличаются от таковых в общей популяции инфицированных. Проявления зависят от стадии заболевания.

На стадии инкубации болезнь себя не проявляет. Длительность этого периода различна – от 5 дней до 3 месяцев. Некоторых уже через 2-3 недели беспокоят симптомы ранней ВИЧ:

• слабость;
• гриппоподобный синдром;
• увеличение лимфоузлов;
• небольшое беспричинное повышение температуры;
• сыпь на теле;

Через 1-2 недели эти симптомы стихают. Период затишья может продолжаться длительное время. У некоторых на это уходят годы. Единственными признаками могут быть периодические головные боли и постоянно увеличенные безболезненные лимфоузлы. Также могут присоединяться кожные заболевания – псориаз и экзема.

Без применения лечения через 4-8 лет начинаются первые проявления СПИДа. При этом поражаются кожные покровы и слизистые оболочки бактериальной и вирусной инфекцией. Больные теряют вес, болезнь сопровождается кандидозом влагалища, пищевода, часто возникает пневмония. Без антиретровирусной терапии через 2 года развивается конечная стадия СПИДа, больной погибает от оппортунистической инфекции.

Ведение беременных

В последние годы увеличивается количество беременных с ВИЧ-инфекцией. Это заболевание может быть диагностировано задолго до наступления беременности или в гестационный период.

От матери к ребенку ВИЧ может перейти во время вынашивания, при родах или с грудным молоком. Поэтому планирование беременности при ВИЧ должно проходить совместно с врачом. Но не во всех случаях происходит передача вируса ребенку. На риск инфицирования влияют следующие факторы:

• иммунный статус матери (количество вирусных копий более 10 000, CD4 – менее 600 в 1 мл крови, соотношение CD4/CD8 менее 1,5);
• клиническая ситуация: наличие у женщины ИППП, вредных привычек, наркотической зависимости, тяжелых патологий;
• генотип и фенотип вируса;
• состояние плаценты, наличие в ней воспалений;
• срок беременности при инфицировании;
• акушерские факторы: инвазивные вмешательства, длительность и осложнения в родах, время безводного промежутка;
• состояние кожных покровов новорожденного, зрелость иммунной системы и пищеварительного тракта.

Последствия для плода зависят от применения антиретровирусной терапии. В развитых странах, где женщины с инфекцией находятся под наблюдением и следуют инструкциям, влияние на беременность не выражено. В развивающихся странах при ВИЧ могут развиваться следующие состояния:

• самопроизвольные выкидыши;
• антенатальная гибель плода;
• присоединение ИППП;
• преждевременная ;
• небольшой вес при рождении;
• инфекции послеродового периода.

Обследования в период беременности

Все женщины при постановке на учет сдают кровь на ВИЧ. Повторное исследование проводится в 30 недель, допускается отклонение в большую или меньшую сторону на 2 недели. Такой подход позволяет выявить на раннем этапе беременных, которые стали на учет уже инфицированными. Если женщина заражается накануне беременности, то обследование перед родами совпадает по сроку с окончанием серонегативного периода, когда выявить вирус невозможно.

Положительный анализ на ВИЧ при беременности дает основания для направления в центр СПИДа для последующей диагностики. Но только по одному экспресс-анализу на ВИЧ диагноз не устанавливают, для этого необходимо проведение углубленного обследования.

Иногда анализ на ВИЧ во время гестации оказывается ложноположительным. Такая ситуация может напугать будущую маму. Но в некоторых случаях особенности функционирования иммунной системы в период гестации приводят к таким изменениям крови, которые определяются как ложноположительные. Причем это может касаться не только ВИЧ, но и других инфекций. В таких случаях также назначаются дополнительные тесты, которые позволяют точно поставить диагноз.

Значительно хуже ситуация, когда получен ложноотрицательный анализ. Это может произойти, когда кровь взята в период сероконверсии. Это промежуток времени, когда произошло заражение, но антитела к вирусу еще не появились в крови. Длится он от нескольких недель до 3 месяцев, зависит от изначального состояния иммунитета.

Беременной, у которой тест на ВИЧ положительный, и дальнейшее обследование подтвердило инфекцию, предлагают прерывание беременности в установленные законом сроки. Если она решает сохранять ребенка, то дальнейшее ведение проводится одновременно со специалистами Центра СПИД. Решается необходимость проведения антиретровирусной (АРВ) терапии или профилактики, определяется срок и способ родоразрешения.

План для женщин с ВИЧ

Тем, которые становились на учет уже инфицированными, а также при выявленной инфекции, для успешного вынашивания ребенка необходимо придерживаться следующего плана наблюдения:

1. При постановке на учет, кроме основных плановых обследований, необходим ИФА на ВИЧ, реакция иммунного блотинга. Определяется вирусная нагрузка, количество лимфоцитов CD Дает консультацию специалист Центра СПИД.
2. В 26 недель повторно определяется вирусная нагрузка и СD4 лимфоциты, сдается общий и биохимический анализ крови.
3. В 28 недель беременную консультирует специалист Центра СПИД, подбирает необходимую АВР-терапию.
4. В 32 и 36 недель обследование повторяется, специалист Центра СПИД также консультирует пациентку по результатам обследования. При последнем консультировании определяется срок и метод родоразрешения. Если отсутствуют прямые показания, то предпочтение отдается срочным родам через естественные родовые пути.

На протяжении всей беременности следует избегать процедур и манипуляций, которые приводят к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек. Это касается проведения и . Такие манипуляции могут привести к контакту крови матери с кровью ребенка и к заражению.

Когда нужен срочный анализ?

В некоторых случаях может быть назначено экспресс-обследование на ВИЧ в роддоме. Это необходимо когда:

• пациентка не обследовалась ни разу во время беременности;
• был сдан только один анализ при постановке на учет, повторного в 30 недель не последовало (например, женщина поступает с угрозой преждевременных родов в 28-30 недель);
• беременная обследовалась на ВИЧ в нужные сроки, но у нее увеличен риск инфицирования.

Особенности терапии ВИЧ. Как родить здорового ребенка?

Риск передачи возбудителя вертикальным путем во время родов составляет до 50-70%, при грудном вскармливании – до 15%. Но эти показатели значительно снижаются от применения химиотерапевтических препаратов, при отказе от кормления грудью. При правильно подобранной схеме ребенок может заболеть только в 1-2% случаев.

Препараты для АРВ-терапии в целях профилактики назначаются всем беременным, вне зависимости от клинических симптомов, вирусной нагрузки и количества CD4.

Профилактика передачи вируса ребенку

Беременность у ВИЧ-инфицированных проходит под прикрытием специальных химиопрепаратов. Чтобы предотвратить инфицирование ребенка, используют следующие подходы:

• назначение лечения женщинам, которые были заражены до беременности и планируют зачатие;
• использование химиотерапии всем инфицированным;
• в родах используют препараты для АРВ-терапии;
• после родов назначают аналогичные лекарства для ребенка.

Если у женщины произошла беременность от ВИЧ-инфицированного мужчины, то АРВ-терапия назначается половому партнеру и ей, вне зависимости от результатов ее анализов. Лечение проводят в период вынашивания ребенка и после его рождения.

Особое внимание уделяется тем беременным, кто употребляют наркотические вещества и имеют контакты с половыми партнерами с аналогичными привычками.

Лечение при первичном выявлении болезни

Если во время гестации обнаружили ВИЧ, лечение назначается в зависимости от срока, когда это произошло:

1. Срок менее 13 недель. Препараты АРВТ назначаются в случае наличия показаний для такого лечения до окончания первого триместра. Тем, у кого существует высокий риск инфицирования плода (при вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл) лечение назначают сразу после проведения анализов. В остальных случаях чтобы исключить негативное влияние на формирующийся плод, с началом терапии временят до конца 1 триместра.
2. Срок от 13 до 28 недель. При выявлении болезни во втором триместре или инфицированная женщина обратилась только в таком сроке лечение назначают экстренно сразу после получения результатов анализов на вирусную нагрузку и CD
3. После 28 недель. Терапию назначают незамедлительно. Используют схему из трех противовирусных препаратов. Если лечение впервые назначено после 32 недель при высокой вирусной нагрузке, в схему может быть включен четвертый препарат.

Высокоактивная схема противовирусной терапии включает определенные группы препаратов, которые используются в строгом сочетании трех из них:

• два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы;
• ингибитор протеазы;
• или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы;
• или ингибитор интегразы.

Препараты для лечения беременных выбирают только из групп, безопасность которых для плода подтверждена клиническими исследованиями. При невозможности применения такой схемы, можно брать лекарства из доступных групп, если такое лечение оправдано.

Терапия у пациенток, получавших ранее противовирусные препараты

Если ВИЧ-инфекция была выявлена задолго до зачатия и будущая мама проходила соответствующее лечение, то терапия ВИЧ не прерывается даже в первом триместре гестации. Иначе это приводит к резкому увеличению вирусной нагрузки, ухудшению результатов анализов и появлению риска инфицирования ребенка в период вынашивания.

При эффективности используемой до гестации схемы, нет необходимости изменять ее. Исключение составляют препараты с доказанной опасностью для плода. В этом случае замена препарата производится в индивидуальном порядке. Наиболее опасным из таковых для плода считается Эфавиренз.

Противовирусное лечение не является противопоказанием для планирования беременности. Доказано, что если женщина с ВИЧ осознанно подходит к зачатию ребенка, соблюдает режим приема лекарств, то шансы родить здорового малыша значительно возрастают.

Профилактика в родах

Протоколами Министерства здравоохранения и рекомендациями ВОЗ определены случаи, когда необходимо внутривенно назначать раствор Азидотимидина (Ретровир):

1. Если не использовалось противовирусное лечение при вирусной нагрузке перед родами менее 1000 копий/мл или более этого количества.
2. Если экспресс-анализ на ВИЧ в роддоме дал положительный результат.
3. При наличии эпидемиологических показаний – контакт с половым партнером, инфицированным ВИЧ в течение последних 12 недель, при употреблении инъекционных наркотиков.

Выбор метода родоразрешения

Чтобы снизить риск заражения ребенка во время родов, метод родоразрешения определяется в индивидуальном порядке. Роды могут проводиться через естественные родовые пути в случае, когда роженица получала АРВТ в период беременности и вирусная нагрузка к моменту родов составляет менее 1000 копий/мл.

Обязательно засекается время излития околоплодных вод. В норме это происходит в первом периоде родов, но иногда возможно дородовое излитие. Учитывая нормальную продолжительность родов, такая ситуация приведет к безводному промежутку более 4 часов. Для ВИЧ-инфицированной роженицы это недопустимо. При такой продолжительности безводного периода значительно возрастает вероятность заражения ребенка. Особенно опасен долгий безводный период для женщин, которые не получали АРВТ. Поэтому может быть принято решение о завершении родов путем .

В родах при живом ребенке запрещены любые манипуляции, которые нарушают целостность тканей:

• амниотомия;
• эпизиотомия;
• вакуум-экстракция;
• наложение акушерских щипцов.

Также не проводят родовозбуждение и родоусиление. Это все достоверно увеличивает шансы заражения ребенка. Возможно проведение перечисленных процедур только по жизненным показаниям.

ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. Но использовать операцию настоятельно рекомендуется в следующих случаях:

до родов не проводилась АРВТ или невозможно это сделать в родах.

Кесарево сечение полностью исключает контакт ребенка с отделяемым половых путей матери, поэтому при отсутствии терапии ВИЧ может считаться самостоятельным методом профилактики инфицирования. Операцию можно провести в сроке после 38 недель. Плановое вмешательство выполняется при отсутствии родовой деятельности. Но возможно проведение кесарева сечения и по экстренным показаниям.

В родах через естественные родовые пути при первом осмотре влагалище обрабатывают 0,25% раствором хлоргексидина.

Новорожденного после родов обязательно купают в ванне с водным хлоргексидином 0,25% в количестве 50 мл на 10 л воды.

Как предотвратить заражение в родах?

Чтобы предотвратить заражение новорожденного, необходимо проводить профилактику ВИЧ во время родов. Препараты назначаются и вводятся роженице и затем родившемуся ребенку только с письменного согласия.

Профилактика необходима в следующих случаях:

1. Выявлены антитела к ВИЧ во время тестирования в период беременности или с помощью экспресс-теста в стационаре.
2. По эпидемическим показаниям даже при отсутствии теста или невозможности проведения, в случае употребления беременной инъекционных наркотиков или ее контакте с ВИЧ-инфицированным.

Схема профилактики включает два препарата:

• Азитомидин (Ретровир) внутривенно, используют с момента начала родов до перерезания пуповины, также он применяется в течение часа после родов.
• Невирапин – одна таблетка выпивается с моментом начала родов. При длительности родов более 12 часов прием препарат повторяют.

Чтобы не заразить ребенка через грудное молоко, его не прикладывают к груди ни в родзале, ни в последующем. Также нельзя использовать грудное молоко из бутылки. Такие новорожденные сразу переводятся на адаптированные смеси. Женщине для подавления лактации назначают Бромкриптин или Каберголин.

Родильнице в послеродовом периоде противовирусную терапию продолжают теми же лекарствами, что и в период гестации.

Предупреждение инфицирования новорожденного

Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, препараты для предотвращения заражения назначаются вне зависимости, проводилось ли лечение женщины. Оптимально начинать профилактику через 8 часов после рождения. До этого срока продолжает действовать препарат, который вводили матери.

Очень важно начать давать лекарственные средства в первые 72 часа жизни. Если ребенок заразился, то первые трое суток вирус циркулирует в крови и не проникает в ДНК клеток. Через 72 часа возбудитель уже прикрепляется к клеткам хозяина, поэтому профилактика заражения неэффективна.

Для новорожденных детей разработаны жидкие формы лекарств для использования через рот: Азидотимидин и Невирапин. Дозировка рассчитывается индивидуально.

На диспансерном учете такие дети находятся до 18 месяцев. Критериями для снятия с учета являются следующие:

• нет антител к ВИЧ при исследовании методом ИФА;
• нет гипогаммаглобулинемии;
• отсутствуют симптомы ВИЧ.

Беременность при ВИЧ-инфекции тщательно планируется. Но бывают случаи, когда женщина узнает об инфекции уже будучи беременной. Ей предстоит антиретровирусная терапия (АРВ), наблюдение за уровнем основных антител, мониторинг за состоянием плода. Во избежание осложнений здоровья, необходимо придерживаться указаний специалистов, ведь основная задача – рождение здорового ребёнка.

Возможно ли зачатие при ВИЧ-инфекции?

Несмотря на риск заражения будущего ребёнка ВИЧ-инфекцией, во многих семьях, где один из супругов, а иногда и оба больны иммунодефицитом, принимается решение родить малыша. В такой непростой ситуации даже метод зачатия может уменьшить угрозу инфицирования младенца. По сути, половые клетки обоих родителей стерильны, зато вирус в изобилии содержится в биологических жидкостях.

В связи с этим, врачами предусмотрено несколько способов зачатия, при которых такая возможность минимизирована:

1. Если больна женщина, ей предлагается пройти процедуру искусственного осеменения – во время овуляции, то есть, созревания и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки, во влагалище вводится заранее собранная мужская сперма.

2. Для семей и пар, где инфицирован мужчина, рассматривается несколько вариантов:

• Очищение семенной жидкости ВИЧ-положительного партнёра и прямое введение во влагалище женщины, когда зрелая яйцеклетка уже вышла в брюшную полость. Такой способ снижает угрозу заражения женщины, и, следовательно, ребёнка.
• Экстракорпоральное оплодотворение , когда с помощью лапароскопического метода производится забор женской гаметы, а у мужчин от семенной жидкости отделяются сперматозоиды. Половые клетки оплодотворяются искусственно и затем помещаются в полость матки.
• Простой способ – незащищённый секс применяется крайне редко. Для этого должен быть точно определён день овуляции, чтобы зачатие произошло наверняка. В противном случае, при повторных попытках возрастает риск инфицирования женщины.

3. Существует и самый безопасный вариант – искусственное зачатие женщины посредством семени здорового мужчины, исключающий любые риски, связанные с организмом матери и малыша, но не все пары готовы на такой шаг, исходя из её морального и юридического аспекта.

Как проходит диагностика?

Своевременно обнаруженная инфекция может помочь женщине родить нормального малыша, поэтому сдавать анализы на ВИЧ желательно ещё на стадии планирования беременности. Для этого берётся венозная кровь, как у будущей мамы, так и у предполагаемого отца.

Основные диагностические процедуры в этом случае:

• ИФА – иммуноферментный анализ. Лабораторное исследование крови для определения специфических антигенов и антител к белкам ВИЧ. В случае если два раза подряд сыворотка даёт положительный результат, проводится иммуноблот-тест, который исключает или подтверждает инфекцию.
• Полимеразная цепная реакция – для такого обследования берётся кровь, а также проводится забор биоматериала спермы и выделений из половых органов женщины. Цель исследования – установление генотипа (ВИЧ-1, ВИЧ-2), определение концентрации вируса в организме. Метод помогает определить наличие инфекции уже через 10-15 дней после инфицирования, но обычно, он используется, чтобы подтвердить иммуноферментный скрининг.

При беременности женщине желательно пройти диагностику на ранних сроках – в течение первых двух месяцев. Поскольку существует риск и более позднего заражения, рекомендуется проводить исследования на ВИЧ на 30 и 36 неделе вынашивания, а также, после родов.

Основные симптомы ВИЧ-инфекции у беременных

ВИЧ-инфекция может проявиться уже, спустя 2 недели после заражения женщины, но иногда, когда иммунитет сильный, признаки болезни возникают гораздо позже – через несколько месяцев. Их однократное появление может не вызвать каких-либо подозрений об угрожающей здоровью опасности, поэтому диагноз иммунодефицита становится неприятной новостью.

У беременных при острой стадии наблюдаются следующие типичные симптомы:

• повышение температуры до высоких значений;
• выраженная миалгия – боль в мышцах;
• ломота в теле, суставные боли;
• расстройство работы кишечника в виде диареи;
• кожные высыпания на лице, туловище и конечностях;
• увеличение лимфатических узлов.

У беременной женщины могут присутствовать такие общие признаки, как слабость, быстрая утомляемость, состояние озноба и лихорадки, головная боль. Их легко спутать с плохим самочувствием во время обычной простуды.

После обострения наступает латентная стадия, во время которой, практически, не обнаруживается явных проявлений недуга. Если иммунодефицитное состояние быстро переходит в хроническую форму, у женщины могут появляться различные заболевания, спровоцированные грибковой, бактериальной и вирусной инфекцией.

При беременности и заражении ВИЧ-инфекцией реально выносить и родить здорового ребёнка только, если болезнь находится на начальной и второй стадии развития. И только в том случае, если женщина незамедлительно начнёт лечение и антиретровирусную профилактику.

Как влияет ВИЧ-инфекция на беременность?

Известно, что ВИЧ-инфекция может негативно влиять на течение беременности.

Патология может провоцировать у женщины:

• развитие условно-патогенных инфекций: туберкулёз, нарушение работы мочевыделительных органов и другие осложнения, связанные с иммунодефицитом и отрицательно воздействующие на беременность;
• поражение герпесом, сифилисом, трихомониазом и другими половыми инфекциями, способными приводить к мертворождению ребёнка;
• неудовлетворительное формирование плода, а иногда и внутриутробную смерть младенца;
• нарушение плодной оболочки и отслоение плацентарных тканей;
• самопроизвольные выкидыши, которые встречаются гораздо чаще, чем у неинфицированных матерей.

Из-за влияния опасной инфекции у больных ВИЧ чаще происходят преждевременные роды, а дети рождаются с меньшим весом. Если беременность сопровождается характерными симптомами заболевания, увеличивается и риск негативного воздействия на течение беременности.

На этапе планирования зачатия высок процент того, что эмбрион может имплантироваться вне маточной полости, что повышает риск для жизни самой женщины и гибели плода.

Передача вируса и его влияние на плод

Несмотря на то, что есть случаи рождения здорового потомства от инфицированной матери, риск заражения ребёнка всегда существует.

Передача вируса ВИЧ может произойти:

• Во время беременности – плод может заразиться, если на фоне ВИЧ развиваются множественные патологические процессы в организме матери, в том числе, бактериальное инфицирование плаценты, амниотической жидкости и пуповины. В результате такого поражения может происходить дородовое излитие околоплодных вод, рождение мёртвого ребёнка, выкидыш. Роды, при этом, отличаются тяжёлым, затяжным характером.
• В момент родов – проходя по родовым путям, малыш плотно соприкасается со слизистыми тканями матери и любое небольшое повреждение кожи позволяет вирусу проникнуть в организм новорождённого. Чтобы его обезопасить, на 38 неделе беременности применяется кесарево сечение, операция в два раза снижает риск инфицирования, но никакой гарантии в такой ситуации не существует.
• После родовой деятельности – инфекция может перейти от матери к малышу через грудное молоко, другими способами инфекция ребёнку не передаётся.

В результате заражения во время и после родов у грудничка может наблюдаться пневмония, хроническая диарея, болезни ЛОР, энцефалопатия, анемия, нарушение работы почек, дерматит, герпес, задержка в умственном и физическом развитии.

Течение беременности на фоне ВИЧ

В период беременности из-за безответственного отношения женщины, а также из-за сопутствующих инфекции осложнений отмечается высокий процент выкидышей, отслойки плаценты, а также задержка роста ребёнка.

Первый триместр

В это время, как и на протяжении всего периода вынашивания плода, иммунологические показатели белых кровяных телец CD4 заметно снижаются, и могут возникать многие сопутствующие инфекции. Чаще всего, будущей матери приходится проходить лечение специальными препаратами, предотвращающими передачу вируса малышу. Но обычно лечение начинается с 10 по 14 неделю, и до этого женщина не использует никаких медикаментов, так как они могут пагубно отразиться на развитии младенца.

Второй триместр

Начиная с 13 недели, назначается интенсивная терапия основными антиретровирусными средствами, это:

• Нуклеозиды и нуклеотиды – Фосфазид, Абакавир, Тенофовир, Ламивудин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – Эфавиренз, Невирапин, Этравирин.
• Ингибиторы ВИЧ-протеаз – Нелфинавир, Ритонавир, Атазанавир.

Помимо лекарств на ранних и более поздних стадиях беременности, женщинам рекомендуется приём витаминных комплексов, фолиевой кислоты, добавок с содержанием железа.

Третий триместр

Применяются высокоактивные препараты для подавления ретровируса ВААРТ (наиболее действенный Ретровир (Зидовудин) прописывается на 7 месяце), часто они применяются в комбинации друг с другом, но могут иметь существенные побочные эффекты в виде расстройства работы печени, аллергии, снижения свёртываемости крови, диспепсии. Поэтому нередко врачами проводится корректировка терапии или замена одних препаратов другими, более безопасными для плода.

При противовирусной терапии на протяжении всей беременности, соблюдении правильного питания и других рекомендаций докторов, риск инфицирования снижается до 2% притом, что без лечения заражается 30 детей из ста – во время беременности, родов и послеродового периода.

Ведение беременных с ВИЧ-инфекцией

При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции для женщины начинается ответственный период, когда все усилия должны быть направлены на рождение здорового младенца. Всё это время она будет находиться под наблюдением врачей – специалисты СПИД центра проведут полное медицинское обследование, и будут поддерживать женщину на протяжении всей беременности, так же как её непосредственный гинеколог-акушер и специалист по инфекционным заболеваниям.

В этот непростое время женщине необходимо:

• принимать противовирусные препараты;
• регулярно посещать инфекциониста на выявление опасных заболеваний, которые возникают по причине ослабления иммунитета;
• если плод находится в нормальном состоянии, могут быть назначены средства, предотвращающие самопроизвольный аборт, который часто происходит на ранней стадии вынашивания;
• в обязательном порядке ежемесячно необходимо сдавать тесты для исследования состояния иммунной системы, а также общий и расширенный анализ крови.

Постоянное наблюдение необходимо для эффективного применения АРВ и ВВАРТ-препаратов, кроме того, так определяется наиболее благоприятное время и вариант родов.

Профилактика

При зачатии предотвращение заражения ребёнка состоит в очищении спермы инфицированного отца, экстракорпоральном оплодотворении, зачатии с помощью спермы здорового донора. У женщин допустимо противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки перед планированием беременности.

На протяжении всей беременности, до и после родов проводится химиопрофилактика ВИЧ-инфекции лекарственными препаратами.

Если женщина уже вынашивает ребёнка, применяются следующие меры профилактики:

• беременной с вирусом иммунодефицита можно вступать в половые контакты только с использованием презерватива;
• при назначении медицинских процедур должны использоваться только одноразовые, или максимально стерилизованные инструменты;
• запрещается перинатальная инвазивная диагностика;
• проводится профилактика заболеваний и осложнений, сопутствующих ВИЧ-инфекции;
• при инфицировании плода до 12 недели может быть предложено прерывание беременности.

В отношении родов, заранее планируется оптимальное родоразрешение. В основном, используется оперативное извлечение новорождённого.

После рождения малыша женщине необходимо отказаться от грудного вскармливания и надо продолжать курс противовирусного лечения. В некоторых случаях лекарственная профилактика от ретровируса назначается и новорождённому.

Желание некоторых пар иметь ребёнка не может остановить даже такой страшный диагноз, как ВИЧ-инфекция. Но женщине нужно понимать, что ей придётся пройти трудный путь и приложить немалые усилия, чтобы малыш родился здоровым. Это большая ответственность и несомненный риск, о котором необходимо помнить.

Следующая статья.