Внутренние размеры таза норма. Вероятные последствия с узким тазом. Различают такие разновидности УТ в гинекологии

Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.

Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.

Цель процедуры

Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.

Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.

Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.

Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.

Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.

Определение размеров таза

Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.

Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.

Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:

1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.

2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.

3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.

4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.

Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.

Таблица размеров таза для естественных родов :

Широкий таз

Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.

Узкий таз

Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.

При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.

Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:

Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.

Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:

Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.

К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.

Последствия и профилактика узкого таза

Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.

При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:

Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.

При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.

Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.

Дополнительные исследования

Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.

Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.

Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.

При беременности выбор способа родоразрешения во многом зависят от ширины тазового пространства у женщины.

Показанием к кесареву сечению клинически узкий таз может являться если велик риск появления осложнений при родах или они совершенно противопоказаны естественным путем. Анатомическое сужение диагностируют в 1-8 %, но при родах клинически узкий он у 30 %. Патология при родах встречается у 2 % из всех рожениц.

Что это такое

В процессе изгнания плода при потугах малыш преодолевает костное кольцо. Оно складывается из крестца, копчика, тазовых костей и костей. Их составляют лобковые, седалищные, подвздошные элементы. Конструкцию соединяют хрящи и связки. Когда происходит асимметрия или нарушение конфигурации, то кольцо сужается и возникают сложности при прохождении малыша, такой таз считается узким для родов.

Клинический вид характеризуется несоответствием объема головы и таза. Он также может возникнуть при нормальных показателях у роженицы, но значительных размеров плода.

Анатомические характеристики если узкий таз у женщины при беременности отличаются сужением некоторых показателей на 1,2-2,4 см. Естественные роды возможны лишь при наличии некрупного плода.

Деформации могут быть врожденными или приобретенными после перенесения ряда патологий.

Виды

Клинически и анатомически узкий таз при родах разделяют по Крассовскому на:

1. Частые формы:

• Равномерно суженный. ОРСТ очень распространен, встречается в 40-48 %.
• Плоский. Наблюдается у 36%. Бывает плоскорахитический, простой плоский, с уменьшенной зоной в широкой части.
• Поперечносуженный таз.

1. Редкие формы:

• Кососуженный, кососмещенный.
• Изменения, произошедшие из-за экзостоза, перелома, опухолей кости.
• Иные формы. Сюда входят: ассимиляционный, воронкообразный, общесуженный плоский, остеомалятический, спондилолистетическая и кифотическая форма.

По классификации Павлова степень патологии высчитывают по размерам в таблице:

Узкий таз 1 степени у женщины при беременности не выступает противопоказанием к естественным родам.

При 3 и 4 самостоятельные роды исключены.

При второй степени узкого таза вопрос остается открытым. Врач оценивает все риски, изучает историю болезней с учетом всех осложнений беременности и лишь после этого принимает окончательное решение в индивидуальном порядке.

Видео

Крупный плод почему может понадобиться кесарево сечение

Причины

Самостоятельное родоразрешение может осложниться несовместимостью костного кольца и размера малыша. Помимо этого, выделяют анатомические особенности, приводящие к сужению зоны:

• Повышенная физическая нагрузка в детстве в совмещении с нерациональным питанием.
• Постоянные простуды и перегрузка в подростковом этапе.
• Нейроэндокринные болезни.
• Запоздание и сбои менструального цикла.
• Нарушения в работе функции деторождения.
• Аномалии, возникшие в антенатальном периоде, под влиянием ряда факторов.

Для взрослых характерны иные факторы анатомического сужения:

Как определить

Узнать, как определить узкий таз еще до родов можно при посещении гинеколога и постановке на учет. Для этого гинеколог изучает анамнез, делает соответствующие измерения, пальпацию, осмотр, назначает обследования. Врач в обязательном порядке задает вопросы об имеющихся травмах тазовых костей, болезнях позвоночного столба и успешности протекания, родоразрешения предыдущих беременностей.

Антропометрия, то есть рост ниже 146 см, обычно является показанием для подозрения узкого таза. Искривление может наблюдаться при выпирании зоны живота, так как в этот момент участок туловища сверху смещается назад. Чтобы сохранялось равновесие, поясница переносится вперед, что влияет на поясничный лордоз.

Пальпация помогает определить местоположение вертлуг. Также ощупывается ромб Михаэлиса. Он состоит из верхушки крестцовой кости, нижней границы 5 позвонка поясницы, и по бокам из остей , иными словами между большими вертелами бедренных костей.

Влагалищный осмотр помогает узнать емкость таза, исследовать крестец, увидеть костные выступы, глубину и величину крестцовой впадины, высоту симфиза, конъюгату. Также проводится измерение таза, в частности матки, лонного угла, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса, наружной конъюгаты и другие данные.

Из инструментальных методов применяют:

• УЗИ. Позволяет увидеть истинную конъюгату, головку, ее положение и размер. При постановке трансвагинального датчика получают все нужные параметры таза.
• Рентгенопельвиометрия проводится редко и лишь после 36 недели. Метод помогает узнать форму и продолжительность лонной дуги, структуру тазовых стенок, степень крестцового искривления, характеристики .

Особенности беременности

На начальных порах сужение таза может не проявляться. Начиная со второго триместра состояние осложняется. Для пациенток с данной патологией характерно:

• Стояние головки плода расположено слишком высоко с отсутствием возможности попасть в таз. При этом может наблюдаться одышка, утомляемость и учащенное сердцебиение.
• Преждевременное излитие анатомической жидкости.
• Неправильное предлежание плода.
• Преждевременные роды.
• Асинклитическое вставление головки при родовой деятельности.

Боль в костях чаще возникает после 20 недели. Это происходит при недостатке кальция, расхождении костей таза, лонного сочленения, растяжении маточных связок.

Госпитализацию пациентки проводят за 2-3 недели до предполагаемой даты родов, чтобы обследовать и при необходимости провести плановое кесарево сечение.

Родовая деятельность

Роды у женщин с узким тазом часто проводятся путем абдоминального родоразрешения. При 3 и 4 стадии показана операция, так как рождение здорового ребенка в этом случае невозможно. При 1 и 2 стадии все зависит от объема головы плода, способности к конфигурации, интенсивности родов, особенностей вставления головы малыша, наличия патологий. Именно поэтому вопрос о том, можно ли родить самой, когда сужен таз должен решать лечащий врач.

Иногда при наличии данной патологии может наблюдаться возникновение осложнений во время родов если они проводятся естественным путем. К таковым относят:

• В первом периоде при раскрытии матки:

1. Кислородное голодание.
2. Преждевременное излитие вод.
3. Родовая слабость.
4. Выпадение участков пуповины.

• Во втором периоде при движении ребенка по родовым путям:

1. Повреждение нервных отростков, лонного сочленения.
2. Некроз с образованием свищей.
3. Разрыв матки.
4. Кислородное голодание плода.
5. Вторичное ослабление родовой деятельности.
6. Различные травмы органов мочеполовой системы.

• На третьем этапе при изгнании последа может наблюдаться обширное кровотечение.

Помимо этого, в зону матки иногда проникает инфекция, что в последствии вызывает эндометрит, плацентит, инфицирование ребенка. Естественное родоразрешение при узком тазе часто сопровождается ранним истощением родовых сил. Женщина ощущает слабые и редкие схватки. Что затягивает процесс на неопределенный период.

Вторичная слабость при продвижении малыша по родовым путям также усложняет процесс. У роженицы появляются сильные боли, так как длительное задержание головы на одной плоскости вызывает раздражение маточных рецепторов.

У беременных с наличием узкого таза в процессе бурной родовой деятельности происходит перерастяжение уретры, кишки, мочевого пузыря.

Несвоевременное раннее излитие вод чревато гипоксией и черепно-мозговыми травмами плода.

Роды при узком тазе

Роды у женщин с узким тазом проводятся по активно-выжидательной системе. Необходимо разработать план действия при ряде ситуаций:

• Профилактические мероприятия при ослаблении сил в процессе родов.
• Предотвращение гипоксии плода.
• Профилактики инфицирования.
• Выявление клинического несоответствия.
• Проведение операции при наличии соответствующих показаний.
• Постельный режим при схватках, чтобы предотвратить раннее излитие вод если женщина рожает самостоятельно.
• Список мероприятий в послеродовой период.
• Операция по удалению плода в случае его смерти.

Если произошло излитие вод при незрелой шейки матки или при наличии иных показателей, например, в случае тазового предлежания, то проводится оперативное вмешательство для сохранения жизни женщины и ребенка. Когда шейка зрелая, вес плода не менее 3,5 кг, сужение 1 степени, то проводят манипуляции для возбуждения родовой деятельности.

Чтобы предотвратить слабость родовых сил необходимо позаботиться о соблюдении медикаментозного сна. Обязателен контроль раскрытия, продвижения головы. Стимуляция родов не должна быть интенсивной, а общая продолжительность не должна составлять более 3 часов.

В первом периоде показаны спазмолитики для предотвращения гипоксии. При нарастании безводного периода производят триаду Николаева и прием антибиотиков. Для предотвращения вторичной слабости полностью опустошают мочевой пузырь и выполняют эпизиотомию.

В процессе родов производится исследование таза. Необходимыми мерами считаются:

• Определение возможных признаков Вастена и Цангемейстера после отхождения вод.
• Диагностика присутствия и характеристик опухоли мягких тканей.
• Выявление конфигурации головки плода.
• Определение особенностей вставления головы.

Определение признака Вастена предполагает измерение расстояния головки от лона, соотношения ее с входом в таз:

• — Если головка в тазу ниже лонного сочленения.
• = Симфиоз и головка на уровне лона.
• + Головка выше плоскости лона.

При положительном результате самостоятельные роды исключены. При положении вровень естественное течение процесса разрешено лишь при активной родовой деятельности.

Определение параметров таза – важная процедура, которая может дать полезную информацию для акушера-гинеколога ввиду того, что структура и размеры костей в этой области существенно влияют на процесс родоразрешения. Существуют ситуации, при которых размеры таза не способствуют нормальной родовой деятельности, например, когда таз слишком узкий (в этом случае говорят о клиническом узком тазе и зачастую осуществляют оперативное вмешательство с целью успешного извлечения плода). Правильное строение костей – это действительно важный фактор успешных родов.

Понять структуру и измерить размер таза можно как методом пальпации, так и при помощи тазомера – прибора, который используется доктором во время осмотра беременной. Такой измерительные процедуры проводятся в среднем два раза: при регистрации в книге учета беременных в отделении гинекологии (при постановке на учет) и в конце срока перед родами. Для врача в первую очередь важно исследовать крестцово-поясничную зону, так называемый ромб Михаэлиса – это даст представление о возможных нюансах строения таза и необходимых мерах в дальнейшем.

Так, гинеколог может среди прочего выявить какие-либо нарушения в размерах или форме тазобедренных суставах, их структуре, или наоборот, исключить деформацию костей, что подтвердит целесообразность естественных родов. Если деформации нет, то упомянутый ромб является ни чем иным, как перевернутым квадратом с диагональю около 11 см. Если диагонали не равны, то есть стороны ромба создают два тупых и два острых внутренних угла, то говорят об узком тазу (при этом горизонтальная диагональ короче, чем вертикальная).

Порядок замера

1. Беременная принимает горизонтальное положение на кушетке, при этом лежит на спине, обеспечив доступ к тазу, немного освободив эту область от одежды;
2. Врач, сидя рядом, осуществляет замеры: 1 продольный и 3 поперечных при помощи тазомера, держа в уме некоторые нормативные показатели, а именно:

• норма расстояния Distantia cristarum (наибольшая отдаленность друг от друга гребешков подвздошных костей): 24-27 см;
• норма расстояния Distantia trochanterica (дистанция между большими вертелами бедренных костей): 28-29 см;
• норма расстояния Conjugata externa (отдаленность верхнего края лонного сочленения от V-поясничного позвонка, а именно от остистого отростка): 20-21 см.

Получив все необходимые данные, доктор имеет представление о размерах истинной конъюгаты, которая может быть меньше наружной на 9 см. Еще более точный способ узнать размер истинной конъюгаты – провести диагональный замер. Диагональная конъюгата – расстояние между нижним краем симфиза до самой выпуклой обрасти крестцового мыса (до наиболее выступающей точки). Этот показатель измеряется при ручном внутреннем осмотре и обычно составляет 10-13 см.

Также есть множество других замеров, которые осуществляет врач-гинеколог при осмотре беременной для определения параметров ее таза. Например, косой замер таза производится, если таз беременной деформирован определенным образом – сужен по косой.

Так, уровень и характер подобной асимметрии выявляется путем измерений таких расстояний:

• между надкрестцовой ямкой и передними верхними остями (левой и правой) – обычно 18 см;
• между центральной областью верхнего края симфиза и задними верхними костями (норма равна 17,5 см);
• от передневерхней до задневерхней ости (норма 21 см).

Таблица измерений таза женщин при беременности

Для того, чтобы определить, насколько фактические показатели отклоняются от нормативных, а также, чтобы понять глубину асимметрии, сравнивают замеры, произведенные с двух сторон. Если замеры равны, то таз не деформирован. Если левосторонние показатели отличаются от правосторонних на 1 см и более, то формулируется вывод о наличии асимметрии в строении таза беременной.

Следующий вид замера – боковой. Также производится с использованием тазомера. В ходе такого замера определяется расстояние между передневерхней и задневерхней остями с левой и правой сторон. Нижняя граница нормы для этого показателя – 14 см. При этом важно, чтобы определенные расстояния с правой и с левой сторон были равны. Если расстояния справа и слева разные или они меньше критического значения 12,5 см, то строение таза или асимметричное, или деформированное в вертикальной плоскости (суженное в боковом разрезе). В таком случае предписано оперативное (хирургическое) родовспоможение.

Прямое измерение тазового выхода как вид замера – это определение отдаленности верхушки копчика от центральной точки нижнего края лонного сочленения. Обычно этот параметр равен 11 см, но является не точным, поэтому предполагается определения истинного прямого замера, который отличается на 1,5 см. То есть, в случае нормального первого показателя, истинный замер для беременной будет равен 9,5 см. Также возможно осуществление поперечного замера, то есть определения отдаленности седалищных бугров. Нормативный показатель в таком случае равен также 11 см.

Еще один вид замера – это определение угла наклона таза, то есть угла, который образован горизонтальной и вертикальной плоскостями таза. Этот показатель определяется с использованием тазоугломера. В вертикальном (стоячем) положении нормой считается угол 45 - 50 градусов. Таким образом, существует множество необходимых параметров, которые должен определить врач при измерении таза беременной и исследовании его структуры. Все эти измерения проводятся с одной целью – исключить возможные препятствия нормальному ходу беременности и последующему родоразрешению естественным способом.

Видео: Специальное акушерское обследование беременной.

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

нейроэндокринные патологии;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

полиомиелит;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

• отставание полового развития;

  инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

• таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

  плоскорахитический;

  простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

другие формы:

• ассимиляционный;

  остеомалятический;

  спондилолистетическая форма;

  кифотическая форма;

  воронкообразный;

  общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

• первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

  вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

  третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

  четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

• первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

  вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

  третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

• первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

  вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

	Форма таза
	Простой плоский	плоскорахитический		поперечносуженный	нормальный
наружные					25/26-28/29-30/31
Наружная конъюгата
Диагональная конъюгата
Истинная конъюгата
Ромб Михаэлиса
Вертикальная диагональ
Горизонтальная диагональ
Плоскость входа
Боковая конъюгата
Поперечный
Дифференциальный критерий	Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях	Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз	Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см	Укорочение поперечных размеров	Отсутствуют

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

родовая травма;

угроза разрыва матки;

внутриутробная гипоксия;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Мнхаэлиса).Пояснично-крестцовый ромб (см. рис. 35) представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня: боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложении и форме таза ромб выражен недостаточно отчетливо и форма его изменяется. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Измерение таза

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет его измерение. Рис. 38. Измерение диагональной конъюгаты.На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. Рис. 36. Измерение поперечных размеров таза. 1- distantia cristarum; 2 - distantia splnarum; 3- distantia trochantcrica.Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.Distantia spinarum - расстояние между нередневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30- 31 см.По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa - наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 37).

Рис. 37. Измерение наружной конъюгаты (схема).Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнении расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.У тучных женщин прощупать надкрестцовую ямку трудно или даже невозможно. В подобных случаях соединяют боковые углы пояснично-крестцового ромба (соответствует задневерхним остям) и отступают от центра этой поперечной линии вверх на два поперечных пальца (3-4 см). Это место соответствует надкрестцовой ямке. Сюда устанавливают пуговку тазомера.Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате 18 см истинная - равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная коиъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины (рис. 38), которое производится с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V - сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Рис. 39. Измерение выхода а-измерение прямого размера выхода таза; б - измерение поперечного размера выхода таза.Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу.Прямой размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую- к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей).Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 -1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.Известное клиническое значение имеет определение формы лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лонного угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Рис. 40 Определение формы и величины лонной дуги.Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и сочленений производят рентгенологические исследования таза (по показаниям). Рентгенографию осуществляют в положении на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лонных и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.При наружном измерении таза трудно учесть толщину его костей. Между тем это имеет большое значение потому, что чем толще кости, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к норме размерах большого таза.Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.