Поперечное предлежание плода 35 недель. Поперечное положение плода: тактика ведения, причины

– неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза. Поперечное положение плода определяется с помощью наружного акушерского и влагалищного исследования, УЗИ. Беременность при поперечном положе­нии плода может протекать неосложненно, однако возможны преждевременные роды, которые могут создать угрозу для жизни матери и плода. Оптимальной тактикой при поперечном положе­нии плода является оперативное родоразрешение.

Поперечное положение плода в ряде случаев является следствием анатомических причин, препятствующих вставлению головки в малый таз, в частности, предлежания плаценты , опухолей нижнего сегмента матки или костей таза, узкого таза . Поперечному положению могут способствовать такие аномалии развития плода, как анэнцефалия и гидроцефалия .

Диагностика поперечного положения плода

Неправильное (косое или поперечное) положение плода устанавливается в ходе акушерского осмотра беременной, пальпации живота и влагалищного исследования. При поперечном положении плода живот приобретает поперечно-растянутую (косо-растянутую) неправильную форму. За счет поперечного растяжения матка имеет шарообразную, а не удлиненно-овальную форму. Обращает внимание превышение нормы окружности живота по сравнению со сроком гестации и недостаточная высота стояния дна матки.

В процессе пальпации предлежащая часть плода не определяется; головку удается прощупать справа либо слева от срединной оси тела беременной, а крупные части (головной или тазовый конец) - в боковых отделах матки. При поперечном положении плода сердцебиение лучше выслушивается в области пупка. Трудности с определением положения и позиции плода могут возникнуть в ситуациях многоплодия, многоводия, гипертонуса матки . Акушерское УЗИ достоверно подтверждает поперечное положение плода.

В редких случаях при поперечном положении плода во время родов может произойти самоизворот в головное или тазовое предлежание либо рождение ребеночка сдвоенным туловищем. Такой исход родов является исключением и возможен в случае сильных схваток, глубокой недоношенности плода или при мертвом плоде.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное. При диагностировании поперечного положения плода требуется полное гинекологическое обследование беременной для выявления причин аномалии, выбора тактики дальнейшего ведения беременности и способа родоразрешения.

На сроке 30-34 недель беременности может назначаться корригирующая гимнастика, способствующая развороту плода в головное предлежание. Специальные комплексы упражнений показаны при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности, рубца на матке , миомы , кровянистых выделений, декомпенсированных пороков сердца у беременной и т. д. и проводятся под контролем наблюдающего женщину акушера-гинеколога . Также при поперечном положении плода беременной рекомендуется больше времени лежать на боку, соответствующем определяемой позиции.

После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения.

Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение . Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.

В случае полного раскрытия шейки матки, определяемом живом плоде и его подвижности возможно проведение поворота плода на ножку и его последующее извлечение. Однако прогноз для плода в этом случае менее благоприятен. Поворот на ножку и естественные роды оправданы при недоношенности или родах двойней, когда один плод занимает поперечное положение.

В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится гистерэктомия (удаление матки) и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

Поперечное (situs transverses ) и косое (situs obliguus ) положение плода относится к неправильным.

Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый.

При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода.

Причины образования неправильных положений плода:

Чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);

ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);

Препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);

Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис . 15.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.

После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды.

Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение . Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.

Рис 15.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки

При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается (рис. 15.3). При этом плод часто погибает.

Рис. 15.3. Запущенное поперечное положение плода

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.

Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения.

Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

Поперечное положение плода не является естественным. Но так ли опасно данное состояние, что нужно делать беременной, а что, наоборот, запрещено, а также можно ли повлиять на изменение малышом положения, рассмотрим подробнее.

Правильное расположение плода и виды отклонений

В норме ребёнок во время родов располагается головой вниз, лицом к позвоночнику. Это оптимальное положение, при котором родовые травмы наименее вероятны.

Малыш не сразу принимает верное положение - пока в матке достаточно места, он активно переворачивается, кувыркается. Но чем ближе к родам, тем меньше остаётся места для «манёвров». Как правило, к 32–34 неделям плод занимает верное положение. Но если малыш не принял верную позу в этот срок, не стоит паниковать. Плод может перевернуться и в 35 недель, и даже непосредственно в день родов.

Наиболее часто встречающиеся неправильные положения плода - тазовое и поперечное. Реже случается диагональное.

Поперечное расположение ребёнка - ситуация, когда плод лежит поперёк брюшной стенки, лицом к животу либо к позвоночнику мамы. При этом его продольная ось находится под углом в 90° к оси матки.

Поперечное положение в родах встречается в 1–2% беременностей, случаев же поперечного размещения малыша до 32 недель и впоследствии изменивших положение на правильное тазовое - более 30%.

Причины поперечного расположения плода

Одной из причин поперечного положения плода является слишком большое или же недостаточное количество околоплодных вод

Как и любая другая патология, поперечное положение ребёнка имеет свои причины. Они связаны как с аномалиями со стороны материнского организма, так и с патологиями плода.

Аномалии количества амниотической жидкости

Как слишком большое, так и недостаточное количество околоплодных вод может приводить к тому, что ребёнок займёт неправильное положение.

Многоводие (объём околоплодных вод 2 и более литров) мешает малышу развернуться в верную сторону из-за образования слишком большого свободного пространства. Такие малыши часто меняют своё расположение, могут незадолго до родов изменить верное размещение на неправильное и наоборот.

Маловодие (объём жидкости менее 60 мл) также является препятствием для тазового положения, поскольку происходит сдавливание малыша стенками матки. Вследствие этого плод занимает вынужденное положение, уменьшающее давление.

Пониженный тонус маточных стенок и дряблые мышцы брюшного пресса

В норме матка имеет форму перевёрнутой груши с упругими и эластичными стенками. Такой орган выдерживает нагрузку растущего плода, препятствуя провисанию.

Но нередко случается так, что мышцы слабые, и тогда они растягиваются, вместо того чтобы поддерживать плод. В этом случае малышу труднее занять правильное вертикальное положение.

Слабость мышц брюшного пресса и маточных стенок чаще всего наблюдается у повторно рожающих женщин, поскольку данные органы уже имели нагрузку и могли до конца не восстановиться.

Патологии прикрепления плаценты

На расположение малыша поперёк полости матки может оказывать также неправильно прикрепленная плацента. Когда детское место находится внизу, полностью или частично перекрывая вход в матку, оно «занимает» то пространство, где в норме должна располагаться головка малыша. В этом случае ребёнок ищет наиболее комфортное положение, занимая поперечное предлежание.

Аномалии матки

К новообразованиям, оказывающим влияние на расположение плода, относят следующие патологии:

• полипы;
• аденомы;
• фиброзные образования.

Как правило, беременности данные явления не угрожают, поэтому врачи чаще всего принимают решение оставить образования до родов. Но именно они и являются причиной таких патологий, как маточные кровотечения и неправильное расположение плода в матке.

Гораздо чаще встречающейся причиной поперечного положения плода становится повышенный тонус матки. Этот диагноз ставится более чем в 50% беременностей и требует от будущей мамы тщательного соблюдения охранительного режима.

Нюансы строения матки и таза

Гораздо реже - не более 1–2% беременностей - осложнены патологиями строения матки. Сравнительно чаще - в 10–15% – аномалиями тазовых костей.

К таким особенностям относятся следующие состояния:

• - имеющая разделение перегородкой в верхней части;
• седловидная матка (матка с перегородкой) - обладающая прогибом в области дна;
• клинически узкий таз - когда тазовое кольцо оказывается меньше головки малыша.

Патологии в строении матки являются препятствием к правильному расположению плода

Такие патологии физически не позволяют плоду занять правильное положение. Как правило, о данных состояниях женщина знает задолго до беременности и на всем протяжении «интересного положения» находится на постоянном контроле врача.

Патологии и особенности развития ребёнка

К особенностям и патологиям плода, мешающим ему занять верное тазовое положение, относятся:

• большой вес (крупный плод);
• гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге);
• анэнцефалия (недоразвитие левого либо правого полушария).

В случае обнаружения таких состояний беременной в большинстве случаев предлагается родоразрешение путём планового кесарева сечения.

Диагностика поперечного положения ребёнка в матке

Существуют следующие способы диагностики поперечного положения плода:

1. Визуальный осмотр. Данный метод наиболее информативен на поздних сроках беременности, когда плод достаточно крупный. При поперечном положении плода живот выглядит круглым либо поперечно овальным, в отличие от продольно овального при правильном положении.
2. Пальпация. Также наружный метод осмотра, при котором врач кладет одну руку на голову малыша, другую на область ножек.
3. Аускультация, или прослушивание сердцебиения плода. Производится посредством стетоскопа. При поперечном положении сердцебиение будет прислушиваться в области пупка.
4. УЗИ. Самый информативный метод исследования, во время которого специалист не только устанавливает факт поперечного положения, но и оценивает состояние плода.

Риски при поперечном расположении плода

Поскольку в норме матка имеет грушевидную форму, вытянутую вертикально, поперечное положение малыша создаёт значительную нагрузку на её стенки. Страдает и позвоночник от неравномерно распределённой нагрузки.

Выделяют следующие осложнения, к которым может привести поперечное положение:

• маточные кровотечения и разрывы;
• роды раньше срока с разрывом плодного пузыря и отхождением вод;
• гипоксия плода в родах в случае излития околоплодных вод;
• выпадение какой-либо части тела ребёнка - ноги, руки, плеча, либо же пуповины;
• смерть матери или ребёнка.

Именно поэтому так важно при неверном положении малыша избегать как физических, так и эмоциональных нагрузок.

Поперечное положение двойни

Близнецы достаточно редко занимают поперечное положение - не более чем в 5% всех беременностей

Несмотря на то что двоим малышам в матке всегда не хватает места, достаточно редко случается так, что один из детей занимает поперечное положение - всего в 1–2% беременностей.

Оптимальными и наиболее вероятными вариантами размещения двоих малышей считаются двойное либо поза «валетом», когда один плод находится в головном положении, другой - в тазовом.

Когда поперечное положение всё же занимают малыши, причём это наблюдается у обоих детей, родоразрешение проводится методом планового кесарева сечения.

В случае, когда один плод занимает продольное, а другой - поперечное положение, малыш из правильного положения может родиться самостоятельно, а для второго того чтобы спасти второго ребёнка, как правило, применяется экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота поперечно лежащего малыша

Коленно-локтевая поза - безопасное и эффективное упражнение при поперечном положении плода

Выполняется данная зарядка между приёмами пищи. После еды должно пройти не менее часа. В процессе занятия важно пребывать в спокойном состоянии и позитивном настроении, не торопиться. При малейшем ощущении дискомфорта занятие необходимо прекратить и обратиться к врачу.

Алгоритм выполнения первого упражнения:

1. Расположиться на упругой поверхности (если это кровать, то с матрасом, который не сильно прогибается) на левом боку.
2. Лежать в указанной позе 8–10 минут, после чего сделать глубокий вдох и медленно перевёрнуться на правый бок.
3. Через 8–10 минут снова глубоко вздохнуть и перевернуться обратно на левый бок.
4. Упражнение выполнять 3–4 раза в день по 4–5 переворотов.

Второе упражнение заключается в следующем: лёжа на спине, положить под поясницу и ноги подушки так, чтобы ноги оказались выше на 25–30 сантиметров. Лежать в таком положении 10–15 минут 2–3 раза в день.

Особо выделим упражнение «коленно-локтевая поза». Это универсальное положение, которое помогает справиться и с гипертонусом, и с неправильным положением плода, и даже улучшает состояние малыша при неправильно прикреплённой плаценте. Упражнение статичное: встать в указанное положение и находиться в нём 15–20 минут ежедневно, 2–3 раза в сутки.

Автор данной статьи также столкнулась с такой патологией, как поперечное положение, усугубленное сопровождающим всю беременность гипертонусом матки. И врач порекомендовала при любой возможности делать статичное упражнение «коленно-локтевая поза». Главное, после его выполнения не вскакивать и не бежать делать «срочные дела» – необходимо полежать 30–40 минут. Я прилежно выполняла указание, в среднем получалось делать 4–5 раз в день.

Второй совет от врача, помогающий плоду принять правильное положение, касался сна: спать надо на том боку, где находится головка малыша. По словам гинеколога, такое неудобное положение, возможно, также повлияет на его перемещение в «правильную» сторону.

Помимо врачебного совета, сестра порекомендовала действие из категории «хотите-верьте, хотите-нет»: пусть папа малыша поговорить с ним, попросит кроху перевернуться. Смешной и странный совет, но чтобы быть уверенной, что я сделала все, что могла, я попросила мужа «поговорить» с малышом накануне УЗИ. И с удивлением услышала, что плод занял верное положение, головкой вниз. Что оказало влияние - зарядка или «разговор» с папой, не смогу сказать, но факт остаётся фактом: малыш переместился из поперечного положения в головное.

Комплекс упражнений по Грищенко и Шулешовой

1. Исходное положение лёжа на боку. Располагаться необходимо на той стороне, где находятся ножки плода. Подтянуть к себе ноги и находиться в таком положении 5–10 минут. После чего перевернуться на другой бок, так же подтянуть ноги и лежать ещё в течение 5–10 минут.
2. Лечь на правый бок сначала согнуть, а затем выпрямить. Повторить упражнение 5–10 раз. Затем перевернуться на другой бок и повторить упражнение 5–10 раз.
3. Исходное положение сидя на твёрдой поверхности. Согнуть ногу в колене и притянуть её к себе. Необходимо делать упражнение с той стороны, где находятся ножки плода. Согнув ногу, сделать ею полукруг, притянув к животу. Глубоко вдохнуть и вдохнуть и медленно вернуть ногу в исходное положение.

Наружный поворот плода - опасный метод, применяемый в исключительных случаях

Наружный поворот плода - очень опасная, травматичная процедура, во время которой врач руками надавливает на живот с целью развернуть плод. Поскольку врач не может видеть точное расположение плода и его конечностей, данная манипуляция не считается безопасносным и эффективным способом развернуть ребенка. Проводится данная манипуляция только в условиях стационара, поскольку очень часто случаются такие осложнения, как разрыв матки, кровотечение или отслойка плаценты. На сегодняшний день данная операция запрещена во многих европейских странах. В России она не является запрещенной, но проводится очень редко и в исключительных случаях. Гораздо более безопасным методом является .

Роды при поперечном положении плода

Наиболее безопасным методом родоразрешения для плода является плановое кесарево сечение.

Если женщина и произошло полное раскрытие шейки матки, допускается ручной поворот плода на ножку через влагалище с последующим его извлечением через родовые пути. Такой метод также позволителен в случае ранних родов. В то же время прогноз в таких случаях менее благоприятный, нежели при проведении планового кесарева сечения.

Поперечным положением плода называется нахождение его в плодовместилище поперек и данное положение является патологией. При этом продольная линия плода пересекает продольную линию матки, образуя прямой угол, а крупные части (таз, голова) находятся выше гребней подвздошных костей.

Оглавление:

Обратите внимание

Патология встречается крайне редко, примерно1 роды из 200, что соответствует 0,4- 0,7%.

Поперечное положение плода – что это значит?

От расположения плода зависит тактика родоразрешения, ведения беременности. В акушерстве оперируют такими терминами, как ось плода – это линия, продолжающаяся от ягодичек до большого родничка и ось матки (длинник) – линия, тянущаяся от маточного дна до шейки.

Соответственно, положением плода оказывается отношение его оси к маточной. Правильным (физиологичным) положением значится продольное, когда наблюдается совпадение осей плодовместилища и плода, с упором одной крупной части в дно органа, а другой направленной вниз . Именно такое расположение естественно, предупреждает травмирование роженицы и малыша в родах, обеспечивая их нормальный биомеханизм. В неправильные положения включают поперечное и разновидность его – косое . О косом положении говорят, когда пересечение длинника матки с осью ребенка совершается под углом в 45 и меньше градусов.

Продолжительную часть беременности эмбрион очень подвижен, вследствие чего его положение постоянно меняется. Устойчивое нахождение ребенка в матке наблюдается к 34-недельному сроку, судить о его патологическом положении в ранних сроках нецелесообразно. Однако в ряде случаев плод может перевернуться после 34 недель либо в родах.

Дополнительно акушеры выделяют неустойчивое положение плода , что отмечается при его чрезвычайной подвижности и малом весе. Эмбрион временами из продольной локализации переходит в поперечную/косую и снова к продольной.

Предлежание определяют по отношению головки или таза эмбриона к костному тазовому кольцу. Различают головное – к кольцу таза направлена головка и – книзу направлен тазовый конец. При поперечном положении о предлежании не говорят ввиду его отсутствия.

Позиция при данной патологии устанавливается по нахождению его головки: если она находится слева, устанавливают первую, если справа – вторую.

Причины

Согласно статистике, данная патология часто диагностируется у рожавших женщин. Спровоцировать поперечное положение могут материнские факторы, осложнения гестации и/или патология плода, что увеличивает либо снижает его подвижность:

• . Присутствие множественных узлов в органе, значительные их размеры и расположение в нижнем сегменте плодовместилища, в перешейке либо в шейке заставляют плод расположиться неестественно. Также беременность может спровоцировать рост миоматозного узла, что деформирует маточную полость.
• Аномалии плодовместилища. Патологическая форма органа (седловидная, двурогая), его маленькие размеры (инфантильная матка) либо имеющаяся внутриматочная перегородка.
• Патологическое расположение плаценты . Низкое расположение плаценты (внутренний зев не перекрывает, но находится на 5 и меньше см от него) либо ее нередко становятся причиной патологии.
• Узкий таз . Значительная степень (3 – 4) сужения не только становится препятствием для нормальных родов, но и причиной патологического положения эмбриона. Также патологию может вызвать асимметричная форма тазовых костей после их переломов, перенесенного рахита и прочего.
• Внутриутробные пороки развития . Отсутствие головного мозга (анэнцефалия) либо , которая сопровождается значительными размерами головки, и приводят к поперечному расположению зародыша.
• Объем амниотической жидкости . способствует значительному расширению полости плодовместилища, что обуславливает высокую двигательную активность эмбриона. В такой полости плод не чувствует ее границы и может расположиться поперек ее оси или по диагонали. , напротив, резко ограничивает подвижность малыша, что заставляет его «улечься» неправильно.
• Беременность . При наличии 2-х и более плодов в утробе они зачастую располагаются патологически из-за тесноты и ограничения подвижности.
• Крупный (свыше 4 кг), гигантский (свыше 5 кг) плод . Патологическое положение связано со снижением двигательной активности эмбриона.
• . Постоянная угроза прерывания вызывает сжимание плода стенками органа, ограничению его подвижности и поперечной локализации в плодовместилище.
• Многочисленные роды . Женщины, рожавшие множество раз, обладают дряблой и перерастянутой передней стенкой живота, плод не ощущает препятствия со стороны мышц живота и становится чрезмерно подвижным.
• Гипотрофия плода . Небольшой вес, размеры обуславливают частые перевороты и высокую подвижность эмбриона в плодовместилище.
• Патология вестибулярного аппарата плода .

Поперечное положение: методы диагностики

Диагностика патологии включает:

Обратите внимание

При наличии многоводия или маточного гипертонуса возникают трудности с установлением расположения и сердцебиения ребенка.

• . Дает 100% гарантию выявления патологического положения на любом сроке. Диагностированное поперечное положение в 22 – 25 недель не считается патологией.
• Влагалищное исследование . Выполняется с особой осторожностью при целых водах в конце беременности либо при появившихся схватках. Позволяет определить отсутствие предлежащей части ребенка. При отхождении вод возможна пальпация бока плода (ребра и промежутки между ними), лопатки и/или подмышечной впадины, в ряде ситуаций локоть либо кисть.

Поперечное положение: чем опасно

Гестация при данной патологии нередко протекает без особенностей. Ввиду поперечного нахождения плода деление вод на передние/задние не происходит, поэтому вся масса амниотической жидкости давит на оболочки плодного пузыря и внутренний зев, и приводит к преждевременному разрыву оболочек и началу .

Дородовое отхождение вод занимает первое место среди осложнений поперечного положения эмбриона, а в трети случаев провоцирует запуск преждевременных родов.

В крайне редких случаях возможно окончание родов физиологическим путем с рождением живого ребенка. Положительный результат обуславливает самоизворот плода внутриутробно и переход его в тазовое/головное предлежание. Подобный поворот может совершиться при либо малом весе плода.

Возможные осложнения:

Ведение беременности

Акушерская тактика ведения гестации при патологическом положении заключается во внимательном наблюдении за беременной, ограничении подъема тяжестей, физической нагрузки, выполнение специальной гимнастики. Акушеры прошлого столетия широко использовали наружный поворот плода, сегодня от его производства практически отказались ввиду высокого риска возникновения осложнений (повреждение матки, дородовое излитие вод, внутриутробная гипоксия, отслоение плаценты) и неэффективности.

Упражнения для переворота при поперечном положении плода

• низкой плацентации, предлежании плаценты;
• патологии пуповины (наличие дополнительных сосудов, отсутствие необходимых, ложный/истинный узел пуповины, );
• многоплодной беременности;
• тяжелой общей патологии;
• маточного гипертонуса;
• избытка/недостатка вод;
• фибромиомы матки;
• кровяных выделений;
• перенесенных операций на матке.

Обратите внимание

Отдыхать при поперечном положении акушеры рекомендуют на боку, в котором пальпируется головка, что стимулирует плод расположиться продольно.

Комплекс упражнений:

После достижения положительного результата (гимнастика выполняется около 10 дней) назначается ношение бандажа, что помогает зафиксировать результат. Бандаж необходимо носить до прижатия головки к малому тазу либо до начала родов.

Ведение родов

Госпитализация назначается на 36-ю неделю, в роддоме беременная обследуется и подготавливается к . Самостоятельные роды с выполнением наружно-внутреннего поворота реальны только при глубокой недоношенности или родах двойней при нахождении поперчено второго ребенка.

Показания к абдоминальному родоразрешению :

• рубец на матке;
• хроническая гипоксия, ;
• дородовое отхождение вод;
• патологическая локализация плаценты;
• переношенная беременность;
• новообразования матки.

При диагональном положении роженице назначается постельный режим на боку, снизу которого пальпируется головка/таз плода. При выпадении конечности/пуповины запрещается их вправление, женщину оперируют в экстренном порядке.

Запущенное поперечное положение требует немедленного абдоминального родоразрешения в интересах женщины, независимо от состояния ребенка. При появлении симптомов инфицирования матки, плодных оболочек кесарево сечение заканчивается удалением матки.

Условия для производства наружно-внутреннего поворота :

• постоянный мочевыводящий катетер;
• полное раскрытие шейки;
• письменное согласие роженицы;
• предполагаемая масса плода менее 3600 гр.;
• живой плод;
• наличие развернутой операционной;
• соответствие размеров головы показателям таза.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Вынашивание плода у первородящих и у рожавших ранее женщин в 0,5-0,7 % случаев может сопровождаться его неправильным расположением – поперечным. При этом у первородящих такую проблему фиксируют в 10 раз реже. Важность диагностики и коррекции поперечного положения обусловлена тем, что в случае бездействия возрастает вероятность прогрессирующей аномалии родового процесса, в т. ч. преждевременного излияния вод, травмирования и перфорации матки, гибели плода и/или матери.

Другим вариантом искаженного расположения плода является косое положение. При этом оси плода и матки пересекаются, создавая два острых и два тупых угла. Головка или тазовая часть плода располагается ниже условной соединяющей гребни подвздошных костей линии. Особенность такого расположения в том, что оно может меняться на другое (правильное или неправильное). При поперечном положении важно установить вид позиции плода и его положение относительно тазового дна. В зависимости от расположения головки, можно судить о 1-й (головка слева) и 2-й (головка справа) позициях таких видов: задняя и передняя (ввиду того, к какой стенке матки – задней или передней – плод расположился спиной).

Причины поперечного положения плода

Обстоятельства, которые способны спровоцировать поперечное или косое положение плода, можно сгруппировать следующим образом.

Группа 1. Условия, при которых наблюдается отличный от нормального уровень активности плода. При чем имеется в виду как гиперактивность и гиперподвижность, так и инертность, малоподвижное развитие плода. Среди факторов повышения уровня подвижности выделяют многоводие, чрезмерная дряблость стенок матки и пр. Среди причин ограничения активности – маловодие, значительный размер плода, повышенный тонус матки и др.

Группа 2. Анатомические причины. Такие факторы, как предлежание плаценты или новообразования в нижнем маточном сегменте наряду с пороками развития плода препятствуют оптимальному внутриутробному его расположению.

Диагностика поперечного положения плода

Отклонения от нормы в положении плода диагностирует врач-акушер по результатам вагинального и/или мануального осмотра. Форма живота может сказать о виде неправильного положения плода: если живот растянут по диагонали – положение косое;если наблюдается растяжение по горизонтали – положение поперечное. Нормой считается удлиненно-овальная форма живота. Значение также имеет уровень окружности живота с учетом срока вынашивания, уровня дна матки и тазового дна в целом.

При мануальном осмотре часть плода, которая находится у тазового дна, не определяется. В соответствии с позицией плода (первой или второй) можно прощупать головку: слева или справа от пупка беременной. В области пупка может прослушиваться сердцебиение плода, если положение поперечное. В некоторых случаях (на фоне много- или маловодия, повышенного тонуса матки) определить истинную позицию плода затруднительно. При наличии препятствий точного определения позиции можно прибегнуть к ультразвуковой диагностике.

Следует подчеркнуть малоинформативность исследований, которые проводятся в начале родового процесса и при неповрежденном плодном пузыре. Это связано с тем, что при целостной структуре пузыря не удается с точностью определить расположение частей плода, потенциально склонных с предлежанию. Напротив, отхождение вод и некоторое открытие зева (от 4 см) открывает возможность идентифицировать анатомические части плода, и в случае, если из зева показывается ручка плода, можно утверждать о его поперечном положении.

Риски поперечного положения плода

Обычно общее течение беременности не усложняется наличием поперечного положения плода. Но иногда такое отклонение может способствовать развитию преждевременных родов, а в комбинации с предлежанием плаценты поперечное расположение может спровоцировать кровотечение. В результате быстрого отхождения вод возникает риск ряда осложнений, среди которых - запущенное поперечное положение плода. Также возможно выпадение пуповины или других частей плода наружу, что чревато развитием инфекционного процесса (с последующим перитонитом, сепсисом).

Если плод находится в безводной среде свыше 0,5 суток, то развивается кислородное голодание и последующая асфиксия плода. Длительное поперечное положение плода в безводной среде при прогрессирующей родовой деятельности может привести к разрыву матки. В редких случаях, если этому предшествовали осложнения беременности, плод недоношен и наблюдается его поперечное положение, возможен произвольный изворот (самоизворот) плода с последующим тазовым или головным предлежанием. Также такая ситуация возможна при внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

До окончания последнего триместра не приходится говорить об устойчивости какого-либо вида неправильного положения плода. Так, если акушер-гинеколог диагностировал поперечное расположение на сроке до 36 недель, считается, что плод еще может самостоятельно его изменить. Но в любом случае, для исключения различного рода аномалий развития и выявления истинных причин неправильного положения плода, а также для выработки плана родовспоможения, беременной показано гинекологическое обследование. При неправильном положении плода с 30 недели гестации при отсутствии противопоказаний беременной может быть назначен специальный комплекс упражнений, выполнение которого под контролем врача способствует нормализации положения плода. В дополнение к гимнастике беременной показано принимать горизонтальное боковое положение, что также имеет конструктивное влияние. К концу 36 недели можно говорить о некоторой стабильности положения плода, поэтому следует госпитализировать беременную, если у нее диагностировали поперечное внутриутробное положение, чтобы осуществить прогноз родоразрешения и выбрать оптимальную тактику родовспоможения.

Если ранее для изменения положения плода применялась методика акушерского поворота (наружного поворота), то сегодня она применяется крайне редко. Это объясняется тем, что важно устранить причины изменения положения, чего методика не позволяет осуществить, и плод вскоре может вернутся в то же неправильное положение. Редко акушерский поворот может служить причиной механического повреждения плода или его кислородного голодания, отслойки плаценты и/или разрыва матки. Считается, что неправильное (в т.ч. поперечное) положение плода – показание к плановому кесареву сечению. Хирургическое вмешательство следует проводить также, если присутствуют такие осложнения, как предлежание плаценты, изменение структуры стенок матки, наличие на них рубцов, переношенный плод или его гипоксия. Если поперечное положение по каким-либо причинам запущено, и происходит выпадение пуповины или ручки плода, то попытки вправить выпавшие части могут иметь неблагоприятные последствия, поэтому недопустимы в акушерстве и гинекологии.

После того, как установлено полное раскрытие шейки матки, возможной становится механическая коррекция положения плода посредством акушерского поворота на ножку с последующим извлечением плода. Но такой прием может иметь негативный исход, поэтому оправдан лишь в случае многоплодия, когда один плод имеет поперечное положение, а также в случае раннего родоразрешения. Если поперечное положение существенно запущено, плод долго находится в безводной среде, наблюдается явный инфекционный процесс и существует риск гибели плода, то осуществляется гистерэктомия, создаются условия для оттока содержимого брюшной полости. Если произошла внутриутробная гибель плода, выполняется его разрушение с последующим извлечением.