Прекрасная пора жизни любой женщины – беременность, порой омрачается возникающими проблемами, в особенности со здоровьем, что может повышать риск невозможности дальнейшего благоприятного существования матери и ребенка. Одной из таких неприятностей может стать тромбофилия при беременности, которая за запоздалое распознавание платить суровыми последствиями – например, к выкидышу. Но паниковать не нужно – главное вовремя обратиться к специалисту, выявить или предупредить развитие заболевания.

И все-таки, что такое тромбофилия во время беременности? Так называется болезнь, которая поражает кровяную систему, и заключается в неправильном исполнении ею своих функций, в частности, кровь начинает сворачиваться быстрее и зачастую это происходит даже внутри организма. Симптоматика не выражена, поэтому заболевание тромбофилия проходит незаметно для носителя, хотя довольно быстро отмечается при воздействии определенных факторов (при инфекциях или ранениях). Еще одну опасность эта болезнь представляет собой из-за возможности передаваться генетически.

Виды

Выделяют множество разновидностей тромбофилии в зависимости от различных факторов, например:

• По виду сосудов, которые были подвержены болезни (то есть артерии, вены, капилляры, а также смешанный тип).
• По причине возникновения (наследственность или приобретение).
• По протеканию (по причине неправильной циркуляции, изменение или повреждения стенок сосудов и артерий).

Очень большую опасность представляет тромбофилия у беременных, возникшая из-за изменения состава крови, поскольку сулит весьма серьезные осложнения.

Если кровь циркулирует в организме неправильно, не все органы получают необходимую им дозу кислорода, и это влияет и на состояние матери, и на развитие ребенка, которое катастрофически нарушается. Таким образом кровообращение между матерью и ребенком носит нерегулярный и неправильный характер. В особенно тяжелом случае есть даже вероятность замирания беременности.

Симптомы

Проявления соответственно зависят от причины появления и развития заболевания, места его расположения и степень .

Симптомы тромбофилии при беременности четко отслеживаются только в тяжелой стадии, поэтому при их обнаружении медлить с лечением нельзя:

• Если проблема в венах, то могут отмечаться излишняя краснота и , а также ее повышенная чувствительность.
• Если заболевание поражает внутренние органы, то становится заметным нарушение его работы.
• Заболевание легочных тканей выражается проблемами с дыханием и излишней синевой кожного покрова выше линии диафрагмы.
• Если тромбы попадут в сердце, то вызовут , а в голове – инфаркт мозга.

Однако при закупорке сосудов в легких может произойти – это явление приводит к смерти в большинстве случаев.

К развитию подобного заболевания в организме приводят:

• обезвоживание;
• повреждение сосудов;
• клетки крови перестали выполнять свои функции или делают это неправильно;
• развитие раковых заболеваний в организме;
• чрезмерное употребление некоторых медика;
• наличие вирусов иммунодефицита ();
• наследственность;
• неправильно развитие плода;
• серьезные травмы;
• операции;
• врожденный .

Диагностика

Подобное заболевание нельзя самостоятельно диагностировать, диагностика тромбофилии определяется только при помощи анализов и общей симптоматике. Быстрому постановлению такого диагноза также часто способствует такие отметки в истории болезни:

• Ранее замеченные тромбозы;
• Ранее отмеченные нарушения во время беременности.

Поскольку изменения в составе крови могут быть не столь заметны, то проводят и другие исследования, к примеру на генном уровне. Не только тромбофилия при беременности у женщины выявляется с помощью такого анализа, но и еще выясняется степень подверженность человека к этому заболеванию. Но в любом случае, это исследование врач назначает только в случае подозрения на патологию, а так все будущие мамочки обязаны сдавать .

Лечение

Поскольку эта патология весьма и весьма серьезная, стоит вверять ее лечение только проверенным врачам. В начальной фазе, в той, где симптомы еще не тревожат пациента, скорое лечение не столь сильно требуется. Но уже в запущенной стадии лечение тромбофилии при беременности должно проводиться под постоянным контролем медиков. Медикаментозное лечение представляет собой прием антиагрегатов и антикоагулянтов.

Хотя звучит это вполне серьезно и строго, на самом деле в лечении тромбофилии применяются и ацетилсалициловая кислота, и гепарин и многие витамины группы B и E.

Помимо приема препаратов от тромбофилии назначают специальную лечебную физкультуру, в особенности полезно в таких случаях плаванье и упражнения в воде, а при варикозном расширении вен нижних конечностей могут назначить применение специальных чулок.

Профилактика

Помимо лекарственных препаратов специалисты рекомендуют практиковать и соблюдение строгой диеты, в которую необходимо включить многие элементы, содержащиеся, к примеру, в сухофруктах, богатой фосфором рыбе или ягодах, особенно кислых.

Приятной и полезной процедурой может стать самомассаж, который поможет крови лучше циркулировать по организму.

Чтобы уменьшить нагрузку на ноги, стоит меньше времени проводить в вертикальном положении, но пойдут на пользу медленные прогулки на свежем воздухе.

Народные средства

Тромбофилию при беременности лечат и средствами народной медицины, но лучше использовать их не как основную терапию, а как сопутствующие методы.

Сюда относится:

• Лечение тромбофилии при помощи пиявок. Их функция разжижать кровь весьма полезна для людей с подобным заболеванием. Их используют в том случае, если закупорка вен уже произошла и началось потемнение кожи в месте поврежденных сосудов. Их нельзя держать дольше, чем минут пять или десять в зависимости от тяжести, а также использовать повторно. Все лечение в среднем занимает три-пять дней.
• Очень вкусный способ победить недуг – кушать варенье и пить компот, приготовленные из малины. Эта ягода обладает таким же прекрасным свойством не допускать сгущения крови. Но и перебарщивать со сладким тоже не стоит. Не забывайте контролировать уровень потребления сахара.
• Предупреждает появление тромбов еще и употребление в пищу чеснока.

Возможные последствия

Если женщина не смогла отследить и вовремя выявить подобную патологию, ей стоит знать, какие последствия тромбофилии при беременности ее ждут. В зависимости от места нахождения тромбов, они оказывают серьезное влияние на системы внутренних органов, серьезно нарушая их функции, вызывают повышенную отёчность и боль в конечностях.

При закупорке сосудов могут развиваться очень серьезные заболевания, которые могут кончаться даже летальным исходом. Особенно это опасно для беременных женщин, поскольку между матерью и плодом.

По этой причине перед планируемой беременностью нужно пройти достаточно серьезный и продолжительный медосмотр с множеством анализов и исследований, чтобы выявить у будущих родителей наличие подобных заболеваний. При обнаружении такового, назначается специализированное лечение тромбофилии в соответствие с индивидуальными особенностями организма.

По истечению всего курса приема лекарственных средств проводят новые обследования, чтобы выявить влияние лечения на пациента. Чтобы е возникали проблемы и беременность была здоровой и легкой, необходимо постоянно наблюдаться у врача.

На маму ложиться большая ответственность, поскольку она отвечает не только за себя, но и за своего будущего ребенка. Такой результат, как недостаток кислорода в тканях и органах плода, непоправимо влияет на его развитие не в лучшую сторону. Тромбофилия – одно из самых опасных заболеваний для будущей матери. Необходимо своевременно выявить и начать лечение этого недуга. Чем быстрее будет предприняты необходимые методы, тем выше вероятность рождения развитого и здорового малыша.

ОПИСАНИЕ

При наследственных тромбофилиях у человека имеется дефектный ген, обусловливающий нарушение в системе свертывания крови с наклонностью в образованию тромбов в сосудах. Этот дефект у мужчин проявляется чаще после сорока, у женщин - во время беременности.

Тромбофилия - это нарушения в системе гемостаза, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов различного калибра и локализации.

Врожденные дефекты гемостаза в популяции наблюдаются у 0,1-0,5% по данным литературы, а среди пациентов с тромбоэмболиями они составляют 1-8%.

ПРИЧИНЫ

Беременность является состоянием, в 5-6 раз увеличивающим риск венозных тромбозов, что обусловлено состоянием физиологической гиперкоагуляции. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода риск возникновения тромбоэмболических осложнений возрастает.

Критериями отбора беременных для обследования на генетически обусловленную тромбофилию являются:

• семейный анамнез - тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников;
• неясные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;
• рецидивирующие тромбозы у пациентки и ближайших родственников;
• тромбоэмболические осложнения при беременности, после родов, при использовании приеме гормональной контрацепции;
• невынашивание беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты;
• раннее начало преэклампсии, HTLLP- синдром.

Генетически обусловленные формы тромбофилии:

• дефицит антитромбина 111;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• мутация V фактора (Leidenмутация);
• мутация гена протромбина;
• гипергомоцистеинемия.

Дефицит антитромбина 111 . Антитромбин 111-естественный антикоагулянт, синтезируется в печени и эндотелиальных клетках.Дефицит антитромбина 111 наследуется по аутосомно-доминантному типу. Большинство носителей этой патологии гетерозиготы, гомозиготы погибают очень рано от тромбоэмболических осложнений. Частота встречаемости в популяции 0,3%, среди пациентов с тромбоэмболиями 3-8%.

Дефицит протеина С . Протеин С- естественный антикоагулянт, витамин К -зависимый гликопротеин, синтезируется в печени в неактивной форме. При беременности его уровень повышается в несколько раз, еще больше в послеродовом периоде. Дефицит протеина С наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготные носители погибают внутриутробно или после рождения. У новорожденных дефицит протеина С связан с заболеванием -молниеносная пурпура новорожденных. На коже образуются очаги некроза и язвы, нередко тромбозы в сосуды головного мозга.

Дефицит протеина S . Протеина S синтезируется в печени, является, витамин К –зависимым, дефицит его наследуется по аутосомно-доминантному типу. Носители мутации гена чаще всего гетерозиготы.

Мутация V фактора Leiden является наиболее частой причиной тромбофилии. Риск тромбозов чрезвычайно велик, в 8 раз выше чем без мутации. По данным исследований риск прерываний беременности при этой патологии в 2 раза выше.

Мутация гена протромбина встречается в10-15% среди наследственных тромбофилий, при сочетании ее с мутацией. У фактора характерны очень ранние тромбозы в возрасте 20- 25 лет, риск тромбозов при беременности увеличивается в сотни раз.

Гипергомоцистеинемия . Причины гипергомоцистеинемии могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенная гипергомоцистеинемия: развивается при дефиците витаминов В6, В12, фолиевой кислоты, при гипотиреозе, диабете, болезни почек. Гипергомоцистеинемия является одной из причин дефектов развития центральной нервной системы эмбриона.

СИМПТОМЫ

Физиологическая беременность у всех женщин сопровождается повышением свёртывания крови - это элемент «нормы беременности» - совокупности физиологических изменений в организме женщины, направленных на удовлетворение всё возрастающих потребностей развивающегося плода.

Повышенная свёртываемость крови при беременности направлена на предотвращение патологической кровопотери в родах. Но если у беременной есть дефектный ген гемостаза - наследственная тромбофилия, то свёртываемость повышается значительно и может привести к образованию тромбов в сосудах плаценты, что влечёт за собой развитие таких осложнений, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность с задержкой развития плода и его кислородным голоданием (гипоксией); в тяжёлых случаях, при выраженном тромбозе беременность может закончиться даже неблагоприятным исходом - гибелью плода на разных сроках беременности.

Обычны такие жалобы как боли в ногах, тяжесть и распирание в икрах, ночные судороги в ногах и другое.

У беременной женщины наследственная тромбофилия может привести к развитию гестоза с повышением артериального давления, вызвать дородовое кровотечение, связанное с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение включает применение антикоагулянтов, понижающих свёртывание крови, ведущими из которых являются низкомолекулярные гепарины. Наряду с антикоагулянтами пациенты получают препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, а также улучшающие функцию печени, где происходит выработка всех свёртывающих и противосвёртывающих факторов свёртывания. При некоторых формах наследственных тромбофилий назначаются препараты фолиевой кислоты, что также позволяет предотвратить повышенное тромбообразование.

Всем пациентам с повышенным риском тромбозов назначается антитромботический рацион по (J.Casper, 1973), исключающий жирное мясо, сало, бобовые, твёрдые сорта сыра, жирное цельное молоко, листовые овощи (шпинат, сельдерей, петрушка). Желательные продукты, способствующие снижению свёртываемости крови: морепродукты, корнеплоды, ягоды (клюква, брусника, виноград, калина, черноплодная рябина); сухофрукты (инжир, финики, чернослив, курага, изюм), морская капуста, имбирь.

А также при наследственной тромбофилии при беременности необходимо:

• Нормализация труда (ликвидация длительного стояния, подъема тяжести),
• Ношение эластичных бинтов или медицинского компрессионного трикотажа,
• Поднимать лежа на кровати ноги на 10 – 15см,
• Лечебная физкультура,
• Самомассаж,
• Плавание,
• Рациональное питание, исключающее прием острой и жирной пищи,
• Фитотерапия,
• Электромагнитная терапия.

Все это способствует улучшению тока крови, что, в свою очередь, препятствует образованию тромбов. А вот долго стоять в таких случаях крайне не рекомендуется. Так что, если работа женщины связанна с долгим стоянием на одном месте, лучше найти себе другую деятельность или поговорить с начальством об изменениях условий труда. Кроме того, крайне не рекомендуется поднимать и переносить тяжести.

И, конечно, нельзя забывать о том, что беременность у женщин, больных тромбофилией, должно протекать под постоянным и тщательнейшим наблюдением врачей. Женщине придется регулярно посещать гинеколога, а также врача-гематолога.

Таким образом, получается, что тромбофилия – это не приговор, не синоним бесплодия. Если соблюдать все рекомендации медиков, то шансы выносить и родить здорового ребенка достаточно велики. Есть правда еще один нюанс: доносить ребенка до положенных 40 недель при тромбофилии почти никогда не получается. Обычно роды проходят на сроке 35-37 недель. Это считается хорошим результатом.

Обратите внимание на то, что недоношенный ребенок – еще не значит больной ребенок. Современная медицина позволяет выхаживать детей, рожденных на куда более ранних сроках. Поэтому женщине просто важно помнить о риске, и верить в лучшее.

Планирование беременности при тромбофилии

Очень важным фактором успешного рождения ребенка является планирование беременности при тромбофилии. Собственно, лечение тромбофилии при планировании беременности мало чем отличается от лечения уже после зачатия. Однако плюс такого подхода в профилактике, а предотвращать развитие проблем всегда проще, чем решать их уже после проявления.

(ТАБЛИЦА С ДОЗИРОВКАМИ СКАЧЕНА С ИНТЕРНЕТА)

В курс медикаментозного лечения тромбофилии входят прием лекарственных препаратов, укрепляющих стенки сосудов, улучшающих микроциркуляцию крови, ее реологические свойства (Надропарин, Аэсцин, Маннол, Троксерутин , Дексаметазон ).

Госпитализация беременной женщины необходима при варикозном расширении вен, тромбозе церебральных вен, венозном осложнении. В подобных случаях женщине с любым сроком беременности лучше находиться под наблюдением врачей в акушерско-гинекологическом стационаре.

Основными профилактическими мероприятиями являются активный образ жизни, улучшающий венозный отток, прием флеботоников, дезагрегантов - ингибиторов циклооксигеназы в тромбоцитах, предотвращающих тромбоз сосудов.

Компрессионная и местная терапия проводиться и после родов, в течение 4 месяцев. Также необходимы регулярные консультации флеболога. Через месяц после родовой деятельности проводиться ультразвуковое дуплексное исследование вен, рекомендуется лечебная физкультура.

Индикатором эффективности лечения тромбофилии считается улучшение кровообращения, приведение в норму реалогических свойств крови.

а вот упражнений лечебной физкультуры я не нашла при тромбозе - весь интернет обрыла))))))))) если есть у кого инфа - прошу скиньте)

Наследственные геморрагические диатезы - группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.

Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови.

СИНОНИМЫ

Наследственная (врождённая) коагулопатия (геморрагический диатез), наследственная (врождённая) тромбофилия.

КОД ПО МКБ-10
O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдель-ные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Геморрагические диатезы достаточно распространенны в популяции. Частота болезни фон Виллебранда в популяции составляет 1%, гемофилии A - 0,01%, гемофилии B - 0,001%. Достаточно часто выявляют врождённые тромбоцитопатии и тромбоцитопении, доля которых среди всех наследственных геморрагических диатезов достигает 65%. Частота коагулопатий, обусловленных наследственным дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI и XIII, в популяции составляет 1–2 случая на 1 млн.

Cамая частая причина высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими нарушениями, - резистентность фактора V к активированному протеину C. Лейденовскую мутацию фактора V отмечают у 15% населения Южной Швеции, у 1–10% жителей в различных регионах Франции. В то же время этого заболевания нет в Японии, среди местного населения Азии, Африки и Америки.

Мутацию гена протромбина обнаруживают примерно у 2–5% здорового населения. Распространенность этой патологии в Южной Европе составляет 3%, в Северной Европе - 1,7%.

Дисфибриногенемии - генетические нарушения строения молекулы фибриногена, наследуемые в основном аутосомно-доминантно. Патологические варианты фибриногена были названы в честь городов, в которых они были обнаружены (Европа, США).

Важное место среди причин генетической тромбофилии занимают генетические дефекты факторов антикоагулянтной и фибринолитической систем. Частота гетерозиготного носительства дефекта протеинов C и S в популяции варьирует от 28 до 63 случаев на 1 млн. Наследственный дефицит антитромбина, который наследуется аутосомно-доминантно, отмечают с частотой 200–500 случаев на 1 млн населения. Наследственные дефекты фибринолиза выявляют у 2–3% молодых пациентов с необъяснимыми тромбозами глубоких вен.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Геморрагические диатезы
Болезнь фон Виллебранда.
Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Глянцманна–Негели, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и другие).
Наследственные тромбоцитопении.
Гемофилия A (дефицит фактора VIII).
Гемофилия B (дефицит фактора IX) - болезнь Кристмаса.
Гемофилия C (дефицит фактора XI) - синдром Розенталя.
Парагемофилия (дефицит фактора V).
Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр).
Недостаточность фактора VII (болезнь Александера).
Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана).
Афибриногенемия.
Дисфибриногенемии.
Гипопротромбинемия.
Недостаточность высокомолекулярного кининогена.
Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров).
Недостаточность α2-антиплазмина.

Врожденная тромбофилия
Мутация фактора V (лейденовская мутация).
Мутация - 20210А в гене протромбина.
Полиморфизм 455- /A в гене фибриногена.
Наследственный дефицит протеина C.
Наследственный дефицит протеина S.
Наследственный дефицит антитромбина III.
Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы.
Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы.
Полиморфизм PlА1/А2 в гене - pIIIa.
Наследственный дефицит tPA.
Полиморфизм 4- /5- в гене PAI-1.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (ПРИЧИНЫ И ТЕЧЕНИЕ)

Наследственные геморрагические диатезы

Этиологическим фактором служит наследственно обусловленный количественный дефицит или качественная недостаточность адгезивного гликопротеина фактора фон Виллебранда.

Гемофилии A и B - наследственно обусловленные заболевания, сцепленные с полом и проявляющиеся нарушением синтеза факторов VIII и IX соответственно. Болеют только мужчины. У женщин-носительниц генов гемофилии A и B, как правило, отмечают повышенный риск кровотечений при родах и послеродовом периоде. Гемофилия C (наследственный дефицит фактора XI) - редкое заболевание, не сцепленное с полом, доля которого среди всех наследственных коагулопатий не превышает 1%. Дебют гемофилии C, как правило, происходит при массивной посттравматической или послеоперационной кровопотере. Такие тяжёлые геморрагические синдромы, как афибриногенемия и наследственный дефицит протромбина, как правило, несовместимы с жизнью.

Наследственные тромбоцитопатии обусловлены врождённой недостаточностью рецепторного аппарата, дефектами накопления компонентов различных гранул, внутрилизосомального транспорта и образования ферментов, регулирующих функцию тромбоцитов. В результате нарушается адгезия тромбоцитов как к сосудистой стенке, так и к формирующемуся фибриновому сгустку. Это заболевание носит название тромбоастении Глянцманна–Негели.

Неспособность гигантских дегенеративных тромбоцитов вследствие отсутствия мембранного рецептора гликопротеина Ib к связыванию фактора фон Виллебранда и адгезии к повреждённой сосудистой стенке отмечают при синдроме Бернара–Сулье.

Врождённые тромбофилии

Мутацию гена фактора V (лейденовская мутация), приводящую к резистентности к активированному протеину C, считают наиболее частой причиной высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими аномалиями. Данная мутация заключается в аминокислотной замене в молекуле фактора V в том месте, где происходит расщепление молекулы активированным протеином C. При эпизодах венозной тромбоэмболии у беременных данную патологию обнаруживают в 43,7% случаев (в контрольной группе - 7,7%). При сочетании мутации гена фактора V и гипергомоцистеинемии риск тромбоза увеличивается в 10–20 раз. Замедленная деградация фактора Va приводит к стабилизации протромбиназного комплекса (фактор Xa - фактор Va - фосфолипиды - ионы кальция) и увеличивает скорость образования тромбина. Резистентность к активированному протеину C обнаруживают у 78% женщин с венозными тромбозами при беременности, при этом лейденовскую мутацию отмечают лишь в 46%.

Причиной развития резистентности в остальных случаях, видимо, бывают другие мутации (Кембридж и Гонконг).

Мутация протромбина - 20210A - вторая по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. При ней почти в 90% случаев выявляют повышенный уровень протромбина (как правило, выше 115%). Риск развития тромбоэмболии при наличии этой мутации возрастает в 3 раза, а у женщин с тромбоэмболическими осложнениями её обнаруживают в 16,9% случаев (в контрольной группе - у 1,3%). Частота комбинации лейденовской мутации гена фактора V и мутации гена протромбина у женщин с тромбоэмболическими осложнениями составляет 9,3% (в контрольной группе не отмечают). Наличие одновременно двух и более мутаций приводит к повышению риска тромбоза почти в 100 раз.

Синдром «липких тромбоцитов» - третья по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. Заболевание связано с повышенной чувствительностью рецепторов тромбоцитов к индукторам агрегации. В развитии осложнений имеет значение стресс, сопровождающийся выбросом адреналина и активацией тромбоцитов. Полиморфизм гена А1/А2 рецептора тромбоцитов к гликопротеину IIb/IIIa, по данным мета-анализа, приводит к незначительному (на 5–10%) увеличению риска тромбоза коронарных артерий.

Большинство случаев значительной гипергомоцистеинемии (90–95%) обусловлено гомозиготным дефицитом цистатион(он) β-синтетазы, приводящим к нарушению трансформации гомоцистеина в цистатионин. В 5–10% случаев значительная гипергомоцистеинемия обусловлена врождённым нарушением превращения гомоцистеина в метионин в результате гомозиготного дефицита N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы, обнаруживаемого с частотой 0– 1,4%. Выявлена значительная связь между гипергомоцистеинемией и сосудистыми тромбозами различной степени выраженности (относительный риск возникновения венозного тромбоза составляет 2,5).

Наследственный дефицит протеина C диагностируют у 10% больных c ТЭЛА и тромбозами глубоких вен. В настоящее время описано свыше 160 различных мутаций протеина C. Частота тромбозов во время беременности при дефиците протеина C составляет 7%, а в послеродовом периоде - 19%. У гомозиготных носителей наследственного дефицита протеина C отмечают неонатальную фулминантную пурпуру. Данное состояние рефрактерно к терапии гепарином или антиагрегантами и чаще заканчивается фатально. Содержание протеина C у гетерозиготных носителей составляет 30–60% от нормального. В результате генетического дефекта протеина C нарушается основная функция активированного протеина C (кливаж (расщепление) фактора Va и фактора VIIIа, в результате которого происходит инактивация протромбиназы), что приводит к повышенному тромбобразованию.

Наследственный дефицит протеина S был описан в 1984 г. У гетерозиготных носителей дефицит протеина S проявляется тромбозами глубоких вен, артериальными тромбозами, ТЭЛА, однако риск развития этих осложнений значительно ниже, чем при дефиците антитромбина или протеина C. У гомозиготных носителей развивается неонатальная фулминантная пурпура. Риск тромбозов при беременности при наличии дефицита протеина S достигает 6%, при сопутствующем дефиците протеина C - 3–10%, а в послеродовом периоде - 7–22% и 7–29% соответственно.

Наследственный дефицит антитромбина описали в 1965 г. У 3–8% пациентов с ТЭЛА, тромбозами глубоких вен обнаруживают дефицит антитромбина. Частота развития тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде при дефиците антитромбина составляет 18 и 33% соответственно. Риск тромбозов увеличивается при снижении биологической активности анти-тромбина до 50–70% в результате нарушения основной функции антитромбина - инактивации тромбина и большинства других факторов свертывания крови.

Наследственные дефекты фибринолиза. Дефицит плазминогена обнаруживают у 2–3% молодых пациентов с тромбозами глубоких вен. Венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при активности плазминогена ниже 40% от нормы.

Наиболее частой генетически обусловленной причиной нарушения функций фибринолитической системы служит увеличение содержания PAI-1 в результате гомозиготного носительства аллеля 4- , что сопровождается повышением риска коронарных нарушений в 1,3 раза и способствует осложнённому течению беременности и послеродового периода.

Патогенез осложнений гестации

Адаптация системы гемостаза, развивающаяся у беременных и достигающая максимальной выраженности перед родами, способствует снижению частоты проявлений наследственных дефектов системы гемостаза, связанных со снижением свертываемости крови. Вместе с тем такие осложнения беременности и родов, как гестоз, HELLP-синдром, ПОНРП, эмболия ОВ протекают с развитием ДВС-синдрома, в связи с чем у женщин с врождённой коагулопатией возможна фатальная гипокоагуляция. Риск фатального нарушения свертываемости крови крайне высок у женщин с массивной акушерской кровопотерей, развившейся на фоне предлежания плаценты, шеечной и перешеечной беременности, разрыва матки.

Поскольку процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего формирования плаценты бывает результатом взаимодействия различных факторов свертывания крови, форменных элементов крови, эндотелиоцитов и трофобласта, наличие генетических дефектов системы гемостаза, приводящих к гиперагрегации и гиперкоагуляции, служит причиной нарушения имплантации и плацентации и способствует отложению фибрина и иммунных комплексов на мембране синцитиотрофобласта. Результатом нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа бывают невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз, ПОНРП.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Для болезни фон Виллебранда характерны петехиальная сыпь, синяки, носовые, десневые, маточные, желудочно- кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в полость крупных суставов. Наиболее тяжело протекает I триместр беременности, когда содержание фактора фон Виллебранда ещё не повышается, и поздний послеродовой период, во время которого характерно образование гематом и плохое заживление раневых поверхностей. У женщин с тромбоцитопатиями декомпенсация системы гемостаза, как правило, наступает во время родов. Возникают коагулопатические маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаз. У носителей гена гемофилии, как правило, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии.

Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте, венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска (травма, операция, длительная иммобилизация), артериальные тромбозы, атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каротидные, в головном мозге), тромбозы мелких вен кожи, мигрирующие и рецидивирующие тромбозы, инсульты и инфаркты в молодом возрасте, тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности. Физиологические изменения в системе гемостаза, предрасполагающие к гиперкоагуляции, способствуют манифестации врождённых тромбофилий при беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Геморрагические диатезы при беременности проявляются маточными кровотечениями, коагулопатическими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде, гематомами влагалища и послеоперационного шва после оперативного родоразрешения, поздними послеродовыми кровотечениями. Как правило, у 35% женщин с геморрагическими диатезами при беременности происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. С такой же частотой развивается гестоз. Чаще наблюдают ПОНРП с массивным кровотечением.

У беременных с врождённой тромбофилией чаще отмечают привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, хроническую плацентарную недостаточность и гипотрофию плода, гестоз, HELLP-синдром, ПОНРП, послеродовые и послеоперационные тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращают внимание на семейный характер заболевания, ранний возраст появления симптомов, связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особенностей нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения:
Снижение количества тромбоцитов ниже 150×109/л, обнаружение их аномальных форм.
Увеличение времени кровотечения по Айви.
Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: АДФ, адреналина и ристомицина.
Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда.
Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови).
Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови.
Снижение концентрации фибриногена в крови.
Снижение содержания различных факторов свертывания крови.

Заподозрить тромбофилию можно на основании результатов общепринятых коагулогических тестов. Характерные признаки:
Гиперфибриногенемия.
Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ.
Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином).
Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови.
Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови.
Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови.
Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Для диагностики тромбофилии рекомендовано также исследование её прямых маркёров в крови: комплекса тромбин-антитромбин, F 1+2 фрагментов протромбина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, D-димера, плазмин-α2-антиплазминового комплекса, внутрисосудистой и спонтанной агрегации тромбоцитов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные исследования назначают при развитии осложнений.
При подозрении на кровоизлияние в головной мозг проводят МРТ, на внутрисуставное кровотечение - артроскопию.
При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо: УЗИ в допплеровском режиме, рентгенологическое исследование лёгких, ангиопульмонография, ЭКГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Врождённые нарушения системы гемостаза необходимо дифференцировать с приобретёнными. Самой частой причиной приобретённой тромбоцитопении бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), обусловленная аутоиммунными нарушениями, доля которой составляет 90% от всех тромбоцитопений (см. главу «Беременность и болезни крови»). Заболевание связано с образованием антитромбоцитарных АТ, важную роль в выработке которых играет селезёнка, и манифестируется появлением петехиальной сыпи, лёгким образованием синяков, носовыми и десневыми кровотечениями а также мено- и метрорагиями. У 2/3 женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией при беременности наблюдается ухудшение течения заболевания, в связи с чем часто приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям либо к досрочному родоразрешению с одновременной спленэктомией. Дифференциально-диагностическим признаком аутоиммунной тромбоцитопении служит также положительный эффект от терапии глюкокортикоидами и усугубление тромбоцитопении при переливании донорских тромбоцитов, в связи с чем при иммунной тромбоцитопении трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата противопоказаны.

Дифференциальную диагностику геморрагических диатезов, обусловленных снижением активности факторов свертывания, следует проводить с нарушением синтеза факторов свертывания, для образования которых необходим витамин K (протромбина, VII, IX, X факторов), в результате алиментарного авитаминоза, нарушения всасывания жирорастворимого витамина K, введения антагонистов витамина K (антикоагулянтов), патологии печени, а также образования аутоантител к факторам свертывания после массивных и частых гемотрансфузий.

Самой частой причиной приобретённой тромбофилии бывает АФС - симптомокомплекс, включающий наличие антифосфолипидных АТ, артериальных и венозных тромбозов, невынашивание беременности, иммунную тромбоцитопению и/или неврологические расстройства. Тромбофилическое влияние антифосфолипидных АТ обусловлено нарушением функционирования противосвертывающей системы: повреждениями в системе протеина C, вытеснением аннексина V c поверхности клеточной мембраны эндотелия и синцитиотрофобласта, нарушением образования тканевого активатора плазминогена, повреждением мембран эндотелия и индукцией синтеза тканевого фактора, снижением активности антитромбина, подавлением образования простациклина эндотелием и изменением функционального состояния тромбоцитов.

Приобретённый дефицит протеина C и антитромбина может возникнуть при ДВС-синдроме, заболеваниях печени вследствие дефицита витамина K, при инфекциях, злокачественных новообразованиях, гемолитико-уремическом синдроме.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на врождённые нарушения системы гемостаза показана консультация гематолога, а при подтверждении диагноза - диспансерное наблюдение в специализированном учреждении.

Пример формулировки диагноза
Роды II, срочные. Гестоз лёгкой степени. Диффузный нетоксический зоб, эутиреоз. Врождённая дисфибриногенемия.
Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Роды I, срочные. Гестоз лёгкой степени. ПОНРП. Острая гипоксия плода. Врождённая тромбофилия (по трём факторам).

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика осложнений беременности (невынашивания, гестоза, ПОНРП).
Лечение акушерской и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Устранение факторов риска развития тромбозов: предупреждение замедления и нарушения кровообращения, его восстановление, назначение патогенетической профилактики тромбозов (предупреждение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации свертывания крови, восстановление антитромботической активности стенки сосудов).
Достижение оптимальных для эффективной остановки послеродового кровотечения гемостазиологических показателей.
Профилактика послеродовых и послеоперационных осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Нарушение венозного кровотока у беременных с наследственной тромбофилией корригируют с помощью лечебных компрессионных трикотажных изделий. Не менее важным для беременных, которым предстоит оперативное вмешательство, считают проведение мероприятий по борьбе с гиподинамией (лечебная физкультура, комплекс спортивных упражнений).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения повышенной кровоточивости у женщин с легкими формами болезни фон Виллебранда показан десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина), который способствует увеличению концентрации фактора фон Виллебранда и фактора VIII в крови благодаря их выделению из эндотелиальных клеток.

У беременных с врождёнными тромбофилиями с целью ликвидации венозного застоя назначают диосмин и препарат растительного происхождения антистакс, обладающие венотонизирующим, ангиопротекторным действием.

У беременных с гиперкоагуляционным синдромом на фоне врождённой тромбофилии препаратами выбора считают низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины при беременности не оказывают какого-либо отрицательного действия на плод или мать. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, при использовании низкомолекулярных гепаринов в малых и промежуточных дозах (менее 75 и 75–150 анти-Ха ед/кг массы тела в сутки соответственно) клинически значимых геморрагических проявлений во время беременности и родов не отмечали. Применение варфарина возможно лишь во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца.

В клинической практике для лечения тромбофилий и профилактики тромбоэмболических осложнений широко применяют антиагреганты. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол. Он потенцирует антиагрегантное действие простациклина, индуцирует биосинтез интерферона, не обладает эмбриотоксическим действием, улучшает плацентарный кровоток. Применение дипиридамола в I и во II триместрах беременности приводит к активизации ангиогенеза. Лекарственное средство назначают в дозе 25 мг 3 раза в сутки курсом 21 сутки при врождённой тромбофилии, сопровождающейся повышенной агрегацией тромбоцитов, и при АФС.

К широко применяемым в акушерской практике антиагрегантам относят ацетилсалициловую кислоту. Результатами мета-анализа и рандомизированных исследований доказано, что применение этого лекарственного средства во II– III триместрах беременности в низких дозах (60–150 мг/сут) безопасно для матери и плода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, хирургический гемостаз неэффективен без адекватной заместительной терапии компонентами свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение показано при абсцедировании тромбофлебита поверхностных вен конечностей, рецидивирующем тромбозе геморроидальных вен. При восходящем тромбозе глубоких вен нижних конечностей показана постановка титанового кава-фильтра. При артериальном тромбозе сосудов конечностей или паренхиматозных органов необходим лекарственный тромболизис либо хирургическая тромбэктомия.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Беременным с наследственными нарушениями системы гемостаза с целью профилактики невынашивания, развития плацентарной недостаточности, гестоза и ПОНРП назначают фолиевую кислоту, антиоксиданты, а при тромбофилии - гепариноиды (сулодексид).

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

В критические сроки по невынашиванию, после 16 недель, назначают лекарственные средства, снижающие тонус матки (β-адреномиметики). Введение антикоагулянтов, дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, аналгетиков беременным с геморрагическими диатезами противопоказано.

В I и II триместрах беременности женщинам с тромбофилией наряду с обычной терапией угрозы прерывания беременности и профилактики невынашивания показаны препараты фолиевой кислоты, антикоагулянты и антиагреганты.

Беременных с гестозом и хронической плацентарной недостаточностью на фоне врождённой тромбофилии считают группой высокого риска по возникновению ПОНРП и HELLP-синдрома. Лечение гестоза и хронической плацентарной недостаточности у беременных с тромбофилией проводят по общепринятым схемам с обязательным назначением эндотелиомодулирующих препаратов (сульфат магния, нитраты для вазодилатации), лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови (антикоагулянты и антиагреганты), а также антиоксидантов и гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды).

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Болезнь фон Виллебранда. Показана заместительная терапия препаратами, содержащими фактор фон Виллебранда/фактор VIII: антигемофильная плазма, фактор свёртывания крови VIII (одна доза содержит 200 ЕД фактора VIII) и концентрат фактора VIII. Как правило, в I периоде родов (до открытия на 6–7 см) необходимо ввести 3– 6 доз криопреципитата. При плановом родоразрешении путём операции КС заместительную терапию начинают за 1– 2 сут. Начальная доза составляет не менее 3–6 доз криопреципитата, затем вводят по 2–3 дозы криопреципитата каждые 2 сут в течение 5–7 дней. Антигемофильную плазму применяют в разовой дозе 10–15 мл/кг массы тела и в суточной дозе 30–50 мл/кг массы тела, разделенной таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Перед оперативным родоразрешением назначают также преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. Беременным, роженицам и родильницам с болезнью фон Виллебранда противопоказаны антикоагулянты, антиагреганты, декстраны, нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики. Противопоказана также ранняя выписка в связи с возможной отсроченностью осложнений (после родов – не менее 12–15 дней, после КС – не менее 15–20 дней).

При врождённых тромбоцитопатиях во II и III периоде родов и при КС проводят переливание препаратов, содержащих нормальные тромбоциты (тромбовзвесь). Противопоказаны антикоагулянты и дезагреганты.

Врождённые коагулопатии. Патогенетической считают заместительную терапию факторами свертывания крови, дефицит которых отмечают у пациентки.
- Носителям дефектного гена фактора VIII (гемофилии A) с профилактической целью вводят в I периоде родов одну дозу криопреципитата или 200 ЕД фактора VIII.
- Носителям гена гемофилии B также показано введение в родах одной дозы криопреципитата.
- При врождённой недостаточности фактора XI (гемофилия C) назначают свежезамороженную плазму или концентрат фактора XI в родах и в первые дни после родоразрешения.
- Риск акушерских кровотечений при парагемофилии (врождённой недостаточности фактора V) очень высок у гомозигот. Для профилактики кровотечений в родах и при оперативном родоразрешении, а также в течение недели после родоразрешения вводят криопреципитат по 2–3 дозы либо свежезамороженную плазму в дозе 20–25 мл/кг массы тела.
- При болезни Александера (врождённый дефицит фактора VII) показаны трансфузии 800 мл свежезамороженной плазмы в родах и послеродовом периоде либо рекомбинантный фактор VII.
- При синдроме Стюарта–Прауэр (врождённая недостаточность фактора X) риск акушерских кровотечений также крайне высок. Назначают свежезамороженную плазму в дозе 10–15 мл/кг массы тела в сутки в родах и ежедневно в течение недели после родов.

В родах и в послеродовом периоде у женщин с тромбофилией проводят профилактику венозного застоя в венах нижних конечностей путём применения компрессионного трикотажа. После оперативного родоразрешения показан комплекс лечебной физкультуры. У родильниц с тромбофилией обязательна профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами и антиагрегантами. Показано назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальций в дозе 0,3–0,6 мл/сут подкожно) в течение 5–10 сут, дипиридамола по 25 мг 3 раза в сутки в течение 14–21 сут, ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 мг/кг массы тела в течение длительного времени, фолиевой кислоты и витаминов группы B.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии массивного акушерского кровотечения у женщины с геморрагическим диатезом инфузионно- трансфузионную терапию следует проводить совместно со специализированной гематологической бригадой.

Наличие артериального и венозного тромбоза служит показанием для совместного ведения беременной с хирургом и ангиологом, а неврологической симптоматики - с неврологом и окулистом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана на сроке до 12 недель беременности в гематологическое отделение многопрофильного стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, а в дальнейшем при возникновении осложнений беременности и в критические сроки по невынашиванию – в гинекологическое отделение многопрофильного стационара и специализированный родильный дом. Родоразрешение проводят только в специализированном родовспомогательном учреждении, в котором есть врач-гематолог и собственное отделение переливания крови, куда беременную следует направить не позже 38 недель гестации.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят по показателям системы гемостаза.

Содержание фактора VIII, обеспечивающее гемостаз у женщин с болезнью фон Виллебранда, соответствует 50% от нормы. Гемостатический эффект достигают при следующих уровнях факторов свертывания крови (от нормы): протромбина - 40–50%, фактора V - 30%, фактора VII - 10–20%, фактора X - 50%, фактора XI - 20% и выше. При концентрации тромбоцитов менее 50×109/л возникают петехии, а ниже 10×109/л - спонтанные кровотечения различной локализации.

Критериями эффективности лечения гиперкоагуляционного синдрома при врождённой тромбофилии служат исчезновение прямых маркёров внутрисосудистого свертывания крови (D-димер), нормализация содержания основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C), показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда), параметров агрегационной активности тромбоцитов.

Кроме того, показателем эффективности лечения считают отсутствие осложнений в течении беременности, родов и в послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорождённого.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При наследственных дефектах системы гемостаза предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути в срок родов. При геморрагических диатезах досрочное родоразрешение, так же как и родоразрешение путём операции КС, проводят только по акушерским показаниям.

При врождённой тромбофилии показаниями к оперативному родоразрешению служат флоттирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей, выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности, острый тромбоз геморроидальных вен, артериальные тромбозы, нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При повышенной кровоточивости либо при тромбозах, возникающих беспричинно или после любых оперативных вмешательств, а также связанных с приёмом гормональных контрацептивов или беременностью, необходимо развёрнутое исследование свертывающей системы крови и обследования на генетические нарушения системы гемостаза.

Неоднократные неудачи ЭКО, привычное невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз, ПОНРП - показания для обследования на генетическую тромбофилию.

При диагностики наследственных дефектов системы гемостаза показана консультация гематолога, регулярное исследование показателей свертывающей системы крови при беременности, наблюдение и родоразрешение в специализированном родовспомогательном учреждении.

И другие заболевания).

Сегодня мы будем вести речь о наследственной тромбофилии, когда нет основного заболевания, вызвавшего проблемы со свертыванием и нет возможности устранить первопричину заболевания. Но сейчас выработана схема ведения таких особенных беременных, а затем рожениц и родильниц.

Приобретается врожденная тромбофилия по наследству либо в результате генетической поломки на каком-либо этапе развития организма. Видов тромбофилии много, так как за систему свертывания - противосвертывания отвечает несколько генетических участков. В зависимости от уровня поломки, сочетания нескольких дефектов будет формироваться лабораторная и клиническая картина.

Симптомы тромбофилии

Как можно заподозрить тромбофилию?

- Тромбозы артерий и вен в анамнезе.

Здесь мы обращаем внимание на все эпизоды тромбозов, начиная от тромбозов мелких сосудов (кисти, стопы, сетчатки глаза) до тромбозов глубоких вен или выраженных тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) . Также имеет значение семейный анамнез: любые сосудистые катастрофы у родственников (тромбозы, эмболии, тромбофлебиты, атеротромбозы, инфаркты и инсульты, тромбозы вен и артерий сетчатки глаз) и возраст их первичного появления.

При возникновении тромботических осложнений в возрасте моложе 40 - 45 лет прогноз становится более серьезным.

Более подвержены тромбозам мужчины, поэтому не лишне будет опросить кровных родственников мужского пола. У родственниц - женщин следует уточнить, не было ли спровоцировано тромботическое состояние приемом комбинированных оральных контрацептивов или беременностью.

- Отягощенный акушерский анамнез.

В рамках данной темы нас интересуют: привычное невынашивание , замершие беременности более трех в анамнезе, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты , антенатальная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность .

Разумеется, тромбофилию можно заподозрить не во всех указанных ситуациях. Где-то причиной выкидыша была инфекция, у кого-то резкий подъем артериального давления спровоцировал отслойку плаценты, а антенатальная гибель плода случилась по совсем другим причинам (например, декомпенсация сахарного диабета или патология пуповины).

Но привычное невынашивание при отсутствии инфекций (герпесвирусная инфекция, ВИЧ-инфекция и другие) и хронических соматических заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет, пороки сердца) настораживает в плане диагностического поиска тромбофилии.

Здесь также необходимо уточнить семейный анамнез. Спросите у близких родственниц о проблемах с беременностью, это поможет в диагностике.

Диагностика тромбофилии

Какие анализы сдать при подозрении на тромбофилию?

1. ОАК. В общем анализе крови мы видим количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, их размеры и параметры, скорость оседания эритроцитов. Все эти показатели при тромбофилии могут быть в пределах нормы или косвенно указывать на патологию.

2. Коагулограмма. Исследуются показатели МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, фибриноген, Д-димер, РФМК, антитромбин III.

Мы расскажем подробнее о каждом, чтобы вы немного понимали смысл выданного вам на руки результата из лаборатории и не пугались заранее. Но в любом случае, обсудите результаты со своим врачом.

МНО (международное нормализованное отношение) - это индекс, который показывает отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени здорового человека. Норма МНО от 0.7 до 1.3 (то есть около 1 единицы в среднем).

ПТВ (протромбиновое время) - это время образования сгустка после добавления в пробирку с кровью пациента реагента (тканевой фактор, получаемый из крови животных). Нормы ПТВ: 9 - 15 секунд.

ПТИ (протромбиновый индекс) - это отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ пациента. Выражается в процентах. Норма ПТИ 85 - 110%.

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - это специфический анализ крови, который показывает активность внутреннего пути свертывания крови. Из крови удаляют кальций, а потом тромбоциты и добавляют реагенты, засекают время образования сгустка. Норма АЧТВ 25 - 37 секунд.

Фибриноген - это один из факторов свертывания крови. В крови его должно быть 2 - 4 грамма в 1 литре (г/л). В норме растворимый фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин в случае повреждения сосуда и кровотечения, на нитях фибрина оседают клетки крови, и образуется тромб (как это художественно представлено на картинке). Затем, когда тромб, выполнив свою функцию, рассасывается, фибрин распадается (деградирует).

Д-димер - это продукт деградации фибрина. В норме его содержание не выше 500 нг/мл. При повышенной свертываемости его содержание возрастает.

РФМК (растворимые комплексы фибрин-мономеров) - это маркер внутрисосудистого свертывания крови и образования микротромбов. в норме этот показатель менее 4 у небеременных женщин и может быть до 9 у беременных.

Антитромбин III - это регуляторный белок крови, который контролирует процесс свертывания и препятствует чрезмерному образованию тромбов. В норме его содержание у беременных женщин составляет 70 - 116%.

3. Специфическое исследование на тромбофилию.

Мы приведем названия исследований, но назначать их должен только врач (терапевт или гематолог). Стоимость анализов весьма высока, и проверять все "на всякий случай" не имеет смысла.

3.1. Генетические маркеры тромбофилии:

Ингибитор активатора плазминогена
- Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR). Выявление мутаций различного уровня
- Фибриноген, бета-полипептид (FGB)
- Фактор свертываемости крови 13, субъединица A1
- Фактор свертываемости крови 7 (F7)
- Фактор свертываемости крови 5 (F5)
- Фактор свертываемости крови 2, протромбин (F2).
- Интегрин бета-3
- Интегрин альфа-2

Также в заключении будет указано гетерозиготная форма мутации или гомозиготная. Гомозиготная мутация - это значит, что ген, кодирующий белок, полностью поврежден и поэтому синтезируются неправильные белки свертывания крови. Гомозиготная мутация свидетельствует о наследовании проблем со свертыванием крови сразу от обоих родителей. Гетерозиготная мутация предполагает, что полиморфизм достался по наследству от одного из родителей.

3.2 Обязательно исследуют устойчивость к активированному протеину С (резистентность - АПС).

3.3 Гомоцистеин в последнее время приобретает все большее значение в проблемах невынашивания.

Чем более изучен этот показатель, тем больше подтверждений в его участии в акушерских проблемах.

У беременных гомоцистеин должен находиться в пределах 3,4-20,4 мкмоль/л.

Гомоцистеин сам по себе нормальный участник метаболизма, но при наличии генетической мутации в гене, кодирующем выработку метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), он не преобразуется в метионин и постепенно формируется гипергомоцистеинемия.

Подготовка к беременности с тромбофилией

При наличии диагностированной тромбофилии, особенно с гомозиготной мутацией, к беременности приходится готовиться заранее. Как правило, у таких пациенток возникают проблемы с зачатием и вынашиванием, поэтому адекватное лечение стоит подобрать заранее, обезопасив тем самым и себя и будущего ребенка.

Беременность является генетически обусловленным гиперкоагуляционным состоянием. Частота тромбоэмболических осложнений во время беременности возрастает до 6 раз. Это необходимо для остановки кровотечения в родах, наиболее высокая свертываемость наблюдается в третьем триместре, организм готовится к родам и кровопотере.

Для компенсации состояния и повышения текучести крови происходит увеличение объема циркулирующей крови/плазмы, но при тромбофилии это не имеет значения, так как патологический свертывающий механизм запускается в белках плазмы, а не в клетках крови.

- Консультация гематолога. Гематолог для случая беременности на фоне тромбофилии является равноценно важным лечащим врачом наряду с акушером-гинекологом.

- Прием препаратов фолиевой кислоты.

Обычная доза фолатов в предгравидарной подготовке составляет 400 мкг. При гиперкоагуляционных состояниях дозы фолатов увеличиваются вплоть до лечения мегадозами. Особенно это актуально при выявленной гипергомоцистеинемии.

Фолиевая кислота (витамин В9) – это один из витаминов группы В, свойства которого тщательно изучаются и в последнее время его применение расширилось.

Фолиевая кислота (в том виде, в котором она продается в таблетках) усваивается не у всех. Соотношение тех, кто усваивает этот витамин и тех, чей организм нечувствителен к нему примерно одинаковое. Чтобы проверить это, нужны дорогостоящие и малодоступные анализы. Сейчас выпускаются препараты, которые содержат метафолин. Метафолин – это доступная форма фолиевой кислоты, которая усваивается практически у всех, так как для ее усвоения не требуется долгий химический процесс с участием ферментов (как при метаболизме обычной фолиевой кислоты).

Фолиевая кислота в таблетках по 1 мг - это самый распространенный и доступный препарат. Применяется по 1 таблетке в день или через день под контролем врача.

Фолацин содержит 5 мг фолиевой кислоты, это высокая доза и обычно препарат назначается в предгравидарной подготовке женщин с сопутствующей другой патологией (фолиеводефицитная анемия, воспалительные заболевания кишечника и мальабсорбция). Назначается по ½ таблетки 1 раз в сутки за 4 недели до предполагаемого зачатия и продолжается до 12 недель беременности.

Фолио – это препарат, относящийся к БАДам (биологически активная добавка к пище) и содержащий 400 мкг фолиевой кислоты и йода (калия йодид) 200 мкг. Принимается по 1 таблетке в сутки.

"Фолиевая кислота 9 месяцев" содержит 400 мкг фолиевой кислоты в 1 таблетке, прием по 1 таблетке в сутки.

Фемибион наталкеа I – это комплексный препарат, также относящийся к БАД, содержит фолиевую кислоту 200 мкг и метафолин 200 мкг, а также йод, другие витамины группы В, кальций и витамин Е. Прием препарат также

Ангиовит – это комплексный витаминный препарат, содержащий 5 мг фолиевой кислоты, а также витамины В6 и В12. Препарат назначается только для лечения, так как содержит большие дозы витаминов. Принимается по 1 таблетке в сутки в течение 30 дней и дольше по показаниям.

Положительные эффекты фолиевой кислоты:

Снижение уровня гомоцистеина.

Гипергомоцистеинемия ассоциирована с множеством патологических состояний, коренной причиной которых является повреждение внутренней выстилки сосудов и активация тромбообразования. При тромбофилии достаточно небольшого провоцирующего повреждения, чтобы запустить механизм гиперкоагуляции. В какой системе произойдет патологический процесс предсказать не всегда возможно, но большей опасности подвергаются сосуды небольшого диаметра, в том числе и сосуды плаценты.

Фолиевая кислота (а желательно в совокупности с другими витаминами группы В) предотвращает развитие гипергомоцистеинемии. Фолаты, включаясь в обмен веществ, регулируют превращение относительно токсичного гомоцистеина в безвредный цистеин.

Профилактика дефектов нервной трубки плода (достоверно снижается частота врожденных уродств плода, связанных с формированием нервной системы, головного и спинного мозга).

Профилактика некоторых видов анемии (фолиеводефицитной) и нормализация процессов кроветворения.

Укрепление иммунной защиты (положительное воздействие на функционирование защитных клеток крови – лимфоцитов).

Снижение риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и рождения недоношенных детей.

Нормализация эмоционального фона (так как фолиевая кислота участвует в процессе передачи нервных импульсов, а также вовлечена в метаболизм стрессового гормона адреналина) и профилактика послеродовой депрессии.

Участие в синтезе коллагена, снижение эффекта фотостарения кожи.

- Препараты прогестерона. Применяются дидрогестерон (дюфастон) или натуральный прогестерон (утрожестан или праджисан) в индивидуальном режиме.

- Ацетилсалициловая кислота 75 – 100 мг в сутки (как правило, отменяется с наступлением беременности). Лучше использовать защищенные формы аспирина в кишечнорастворимой оболочке: тромбоАсс, кардиомагнил, аспирин-кардио, аспикор.

- Курантил (дипирадамол) 25 – 600 мг в сутки, как видите, дозы кардинально различаются у разных пациентов, поэтому подбирать и корректировать дозу должен только специалист.

- Препараты низкомолекулярных гепаринов при выраженном нарушении системы гемостаза. Клексан (эноксопарин натрия) – это препарат низкомолекулярного гепарина, который выпускается в одноразовых шприцах по 0.2, 04, 0.6, 0.8 и 1 мл. Вводится подкожно. Дозировка, кратность введения и длительность применения определяется индивидуально.

- Препараты полиненасыщенных жирных кислот (витрум кардио омега - 3, омегамама 9 месяцев и другие). Прием препаратов ненасыщенных жирных кислот должен назначаться врачом, дозировки индивидуальны. Передозировка также вредна, как и недостаток нутриента. Некоторые препараты не следует сочетать с другими витаминными комплексами. Препараты ПЖНК обладают многими положительными свойствами, в случае с беременностью на фоне тромбофилии актуально:

Снижение агрегации тромбоцитов (способность тромбоцитов образовывать сгустки) - защита внутренней поверхности сосудов (любое повреждение или образование, бляшка способствует оседанию на них тромбоцитов и активации процесса тромбообразования).

ПНЖК включаются в синтез активных метаболитов (противовоспалительные субстанции) и тем самым снижают вероятность преждевременных родов

Снижают артериальное давление путем снижения выработки стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), а благодаря снижению артериального давления снижается риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Вессел дуэ ф. Это относительно новый препарат, действующее вещество в котором сулодексид. У него есть аналоги, но у аналогов нет данных по безопасности приема у беременных. Относится к антикоагулянтам прямого действия, то есть он снижает действие тромбина в крови и тем самым противодействует свертыванию.

Препарат выпускается в растворе и капсулах. Для амбулаторного приема рекомендуются капсулы, дозировку и длительность приема определяет врач - гематолог. Вессел дуэ ф не назначается в I триместре, а далее применяется, если предполагаемая польза для матери выше риска для плода. Отмена препарата перед родами также под контролем гематолога.

Примечание: иногда используется сочетание препаратов с кроворазжижающим действием, но самостоятельно подбирать комбинации строго противопоказано из-за риска передозировки и кровотечения.

Ведение беременности при тромбофилии

Лечение тромбофилии во время беременности предполагает продолжение приема препаратов прогестерона (дозы могут варьироваться в течение беременности, у разных препаратов свой срок приема) и фолатов.

Антикоагулянтная терапия. Во время беременности продолжается введение низкомолекулярных гепаринов в различных дозировках. Введение осуществляется на фоне регулярного контроля показателей гемостаза. Как правило, первично определяется весь спектр результатов коагулограммы, а затем контроль ведется по уровню Д – димера. Периодически гепарины могут быть отменены, а затем прием возобновляется. За 2 недели до родов все антикоагулянты должны отменяться.

Препараты магния и В6. Магне В6 – форте или магнелис В6 по 1 таблетке 2 раза в день, длительность от 1 месяца, а далее под контролем вашего врача.

Наблюдение гематолога.

Контроль за состоянием плода. Контроль состояния плода осуществляется стандартными методами: УЗИ с доплерометрией с ранних сроков, кардиотокография (КТГ) в III триместре.

В I триместре, в сроке до 8 - 10 недель желательно пройти трехмерную эхографию маточно-плацентарного кровотока. По результатам этого исследования можно сделать достоверные выводы о состоянии кровотока и перспективе беременности. К сожалению, исследование доступно не везде.

Осложнения тромбофилии матери для ребенка:

Замершая беременность на малых сроках. Это происходит из-за критического нарушения кровотока в сосудах хориона. Образующиеся микротромбы закупоривают сосуды и резко нарушают питание эмбриона, что приводит к его гибели на самых ранних сроках.

Самопроизвольное прерывание беременности.

Преждевременные роды.

Антенатальная гибель плода.

Все вышеперечисленные состояния обусловлены проявлениями гипоксии (острой или декомпенсацией хронической гипоксии плода). Постоянная недостаточность кровоснабжения плаценты приводит к ее рубцовому преобразованию, инфарктам плаценты и, в конечном итоге, формированию хронической фетоплацентарной недостаточности.

Отслойка плаценты.

Здесь также играет роль образование микротромбов в сосудах плаценты. Обычно в этом случае ситуация осложняется гипертензивными расстройствами у матери (преэклампсия , гестационная артериальная гипертония, хроническая артериальная гипертония).

Осложнения для матери:

Тромбозы различных локализаций. Чаще всего у беременных встречаются тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбозы вен проявляются чаще на поздних сроках беременности. Беспокоят резкие боли в пораженной конечности (поражение сначала одностороннее), отек (диаметр конечностей значительно различается), конечность может быть покрасневшей и горячей на ощупь. При тромбозе глубоких вен клиника более стерта, в основном это боли в конечности. При тромбозе поверхностных вен можно визуально определить область поражения.

Тромбоэмболия легочной артерии – это грозное тромбоэмболическое осложнение. Клиника состоит в жалобах на давящие или иные боли в груди/эпигастрии, выраженную одышку, посинение губ, носогубного треугольника и ногтевых фаланг пальцев. Причиной ТЭЛА нередко является тромбоз глубоких вен голеней.

В случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии прогноз более благоприятен, при быстром начале терапии удается купировать клинику и спасти пациентку. При массивной ТЭЛА летальность очень высока, прогноз крайне неблагоприятный.

Прочие локализации тромбозов встречаются реже: ишемический инсульт, тромбоз центральной артерии и/или центральной вены сетчатки, инфаркт, тромбоз печеночных вен, мезентериальный тромбоз (тромбоз сосудов брыжейки тонкой и/или толстой кишки).

Преэклампсия.

Роды при тромбофилии

Роды с тромбофилией вопрос очень дискутабельный. Есть рекомендации родоразрешать в 37 - 38 недель, а есть ближе к предполагаемой дате родов.

Роды через естественные родовые пути НЕ противопоказаны при полной компенсации системы гемостаза, нормальных показателях УЗИ, доплерометрии и КТГ плода, удовлетворительном состоянии женщины и отсутствии других факторов (рубец на матке после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии, гипертонической болезни и др.).

Обезболивание в родах предпочтительно внутривенное (наркотические анальгетики, например, промедол). Однако, иногда выполняют и эпидуральную анестезию. Решение о выполнении эпидуральной анестезии принимает врач анестезиолог - реаниматолог, ориентируясь на данные коагулограммы и общего анализа крови (тромбоциты). Также важно, на какой схеме лечения велась беременность. При неустойчивых показателях гемостаза, комбинированном лечении высок риск кровоизлияния и эпидуральная анестезия не рекомендуется.

Кесарево сечение проводится по совокупным показаниям. Показания формируются уже ближе к сроку доношенной беременности, но чаще всего не раньше 36 - 37 недель. Отмена антикоагулянтов проводится по рекомендации гематолога.

Нужно ли обследование новорожденному?

Обследование новорожденного проводится по общим стандартам. Противопоказаний к прививкам из-за тромбофилии матери нет.

Тромбофилия в послеродовом периоде

Тромбофилия после родов не проходит, но теперь в группе риска осложнений находится только мама. Малыш больше не участвует в общем с мамой метаболизме и не так зависит от нее.

Родильница нуждается в контроле гемостаза, так как имеет множество факторов риска тромбоза:

Иммобилизация. Некоторые мамочки считают, что лучше поберечься и особенно после операции кесарева сечения не встают с постели сутками. Когда физическая активность возобновляется, то высок риск распространения мелких тромбов по сосудам. Самым опасным случаем тромбоза является ТЭЛА. На самом деле, как можно более ранняя активизация после родов, операций или травм, это самая эффективная профилактика многих осложнений. Здесь учитываются не только тромбоэмболические осложнения, но и гипотонические состояния кишечника с кишечной непроходимостью, инфекционные осложнения и др.

Гемодинамические изменения. Перепады артериального давления всегда связаны с сосудистым тонусом. При наличии мелких тромбов изменения сосудистого тонуса могут способствовать распространению их по организму.

Кровопотеря. Кровопотеря стимулирует организм на защитные действия, направленные на остановку кровотечения. Избыточная активность свертывающей системы при тромбофилии способствует тромбозу.

Лечение тромбофилии после родов

После родов в течение 2 – 6 недель продолжается введение низкомолекулярных гепаринов. В течение первых дней после родов продолжают вводиться прежние дозы, если в родах не было акушерских осложнений (гипотонических кровотечений, отслойки плаценты и других, связанных с кровопотерей). Далее дозы гепаринов регулируются врачом – гематологом.

После окончания гепаринотерапии может быть продолжен прием антиагрегантов (курантил, аспирины) или таблетированных антикоагулянтов (вессел дуэ ф).

Можно ли кормить грудью?

Грудное вскармливание во время терапии клексаном следует прекратить, так как неизвестны количества, в которых препарат выделяется с грудным молоком. Есть риск вызвать у малыша кровотечения.

Если после лечения клексаном вы планируете грудное вскармливание, то активно сцеживайтесь, аккуратно массируйте молочные железы, чтобы сохранить лактацию.

Если после родов показано применение таблетированных антикоагулянтов и антиагрегантов, то грудное вскармливание следует прекратить.

Прогноз

Если знать о своем диагнозе, то прогнозы для деторождения и жизни в целом вполне благоприятные. Высокая выявляемость тромбофилий в настоящее время - это результат достижений диагностики, а вовсе не новоприобретенные болезни 21 века. А используя достижения фармакологии, мы можем минимизировать все риски, связанные с тромбофилией.

Как мы видим, даже при наличии таких необычных состояний, как тромбофилии, можно подобрать схемы подготовки к беременности и лечения во время вынашивания, чтобы свести все риски минимуму. От вас требуется ответственность и желание иметь здорового малыша, а также забота о собственном здоровье. Следите за собой и будьте здоровы!

Тромбофилия: возникновение, генетическая составляющая, виды, лечение, риски

Тромбофилия характеризуется повышенным тромбообразованием там, где это совсем не нужно . Это может приводить к довольно серьезным состояниям, способным повлечь смерть больного. Например, (тромбоэмболия легочной артерии) могут стать следствием тромбофилии.

Известно, что при нормальном функционировании и противосвертывания наша кровь остается в жидком состоянии, течет по сосудам, обогащает необходимыми веществами ткани всех органов и уносит оттуда продукты метаболизма. Если в организме все благополучно, обе системы работают слаженно, их факторы находятся на нужном уровне, то агрегатное состояние крови пребывает в оптимальном режиме и внутрисосудистого свертывания не происходит так же, как и неконтролируемых кровотечений.

Повреждения сосудистой стенки при травмах, операциях, а также состояния, протекающие без нарушения целостности эндотелия, но с повышенным свертыванием крови по другой причине, включают свертывающую систему, которая обеспечивает образование . Однако, сделав свое дело при кровотечениях, система свертывания должна передать работу противосвертывающей системе, которая уберет ненужные сгустки и приведет в норму стенку сосуда. А в нормальном состоянии кровь вообще не должна сворачиваться внутри сосуда, но почему-то это не всегда так. Почему? Вот тут-то и пора вспомнить о тромбофилии — виновнице периодически возникающих , опасных для жизни человека.

Тромбофилия может быть запрограммированной

Известно, что многие формы этого заболевания имеют врожденный характер, стало быть, они первоначально были определены генетическим кодом еще до рождения человека, где, однако, следует различать:

• Генетическую предрасположенность, когда болезнь может себя и не проявить, если не будет факторов, запускающих механизм ее развития;
• Болезнь, возникающая впервые в результате мутации генов на раннем этапе эмбрионального развития, в дальнейшем становится наследственной и может передаваться потомству;
• Наследственное заболевание, обусловленное геномной и структурной мутацией хромосом в предыдущих поколениях и передаваемое потомству по наследству. Впрочем, здесь играет роль, в каком состоянии находится ген болезни: доминантном или рецессивном (полиморфизм генов). В доминантном – патология вылезет наружу в любом случае, будь то гомо- или гетерозигота. Рецессивное же состояние гена способно проявлять себя лишь тогда, когда встречаются два слабых аллеля, которые образуют гомозиготу.

Что касается гетерозиготных организмов, имеющих патологический ген в рецессивном состоянии, то они в большинстве случаев не только не страдают от этого, но иной раз оказываются более устойчивыми и жизнеспособными по сравнению с нормальными особями. Однако полиморфизм генов (альтернативные варианты генов – патологического и нормального) при различных болезнях проявляет себя по-разному и в каждом конкретном случае требует изучения. Касательно тромбофилии учеными проведены и продолжают проводиться исследования, позволяющие рассчитать степень риска тромбозов при полиморфизме того или иного гена.

Чтобы читателю был более понятен механизм формирования врожденной тромбофилии, следует подробнее рассмотреть некоторые генетические аспекты, как, например, понятие «генная мутация».

Мутация генов

На деле гены оказались не такими уж стабильными, данными раз и навсегда. Гены меняются с различной частотой (от 10 -2 до 10 -5 в среднем), что приводит к появлению новых признаков, кстати, не всегда полезных. Это и есть мутация, и в случае с тромбофилией она справедливо считается вредной.

К мутации генов, а, следовательно, к повышенной частоте встречаемости наследственных заболеваний могут подтолкнуть некоторые факторы, концентрация которых последнее время заметно увеличивается. Возникновению аллелей, негативно влияющих на здоровье организма, способствует деятельность самого человека:

1. Техногенные катастрофы:
2. Загрязнение окружающей среды (пестициды, различные виды топлива, бытовая химия);
3. Применение лекарственных средств, пищевых добавок, генетически модифицированных продуктов питания;
4. Радиационное излучение.

Мутагенез – случайный процесс, поскольку заранее нельзя предугадать, какой ген в неблагоприятных (или благоприятных?) условиях изменится. И в какую сторону – тоже неизвестно. Мутационный процесс происходит сам по себе, меняя наследственные свойства и, на примере тромбофилии, можно утверждать, что не всегда в лучшую сторону.

Полиморфизм генов и его значение в акушерской практике

Такое состояние, как беременность, заметно провоцирует тромбогенные сдвиги , особенно, если имеет место предрасположенность или наследственное заболевание, поэтому женщине при планировании пополнения в семье хорошо бы выяснить свою родословную. В настоящее время найдены гены тромбофилии, способствующие развитию тромбозов при беременности, в родах и послеродовом периоде, где самыми значимыми считаются следующие:

• Полиморфизм генов фактора (G20210A) ведет к бесплодию, нарушению внутриутробного развития и даже гибели плода, тромбоэмболиям и тромбозам, инфаркту миокарда (ИМ) и ;
• Полиморфизм генов фактора Лейдена FV (G1691A) при беременности имеет большое значение, поскольку способен провоцировать выкидыши и отрицательно влиять на плод, а, кроме этого, может стать причиной ИМ; , тромбоэмболии;
• Мутация генов PAI-1 (SERPINE1) снижает активность всей противосвертывающей системы, поэтому считается одним из главных ее компонентов;
• Конкретная роль мутации гена MTHFR C677T именно в тромбообразовании до конца не выяснена, хотя занимаются этой проблемой уже более 10 лет, однако то, что она влияет на сосуды, повреждает их и тем самым способствует образованию сгустка, уже имеет подтверждение в научных кругах.

Эти и другие факторы (гены ITGA2, ITGB3, мутация которых детерминирует усиленную агрегацию тромбоцитов, аномалии FGB — , дефицит , недостаток белков С и S) относят к наследственной патологии и считают маркерами тромбофилии.

Тромбозы и тромбоэмболии – очень страшная вещь при беременности, они дают высокий процент материнской смертности и гибели плода , поэтому принятые заранее меры будут нелишними. Роды при тромбофилии, как правило, всегда преждевременны (35-37 недель).

Иметь свою генетическую карту было бы полезно и другим людям. Хотя бы для профилактики осложнений усиленного образования тромбов (инфаркты, ТЭЛА и др.). Однако пока определение генетических маркеров получило широкое распространение в кардиологии да в акушерской практике, где основанием для назначения анализа на тромбофилию являются:

1. Планирование беременности;
2. Тромбозы в прошлом;
3. Наличие тромбозов, тромбоэмболий и смертельных случаев от них в семье;
4. Выкидыши, бесплодие.

Кроме акушерства, где имеется самый высокий риск развития патологии, создающий экстремальные условия и требующий неотложных мер, кардиогенетика позволяет избежать тромботических осложнений в хирургии (травмы, операции), онкологии (химиотерапия) и, конечно, в самой кардиологии (ИБС, инфаркты миокарда и головного мозга, ), где помимо этого, дополнительную группу риска могут составлять:

• Пациенты, имеющие ;
• Изрядно упитанные люди;
• Женщины, принимающие гормональные оральные контрацептивы;
• Люди, занятые на тяжелых физических работах.

Кардиогенетика позволяет найти генетические аномалии генов системы гемостаза, их полиморфизм, а, следовательно, предрасположенность к тромбозам путем проведения сложного анализа на молекулярно-генетическом уровне, который обычно производится с помощью ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция).

Формы и группы тромбофилий

Кроме врожденной патологии, понятно, что есть еще и приобретенная, причины которой кроются в тех же неблагоприятных факторах окружающей среды, применении некоторых лекарственных препаратов, увлечении биодобавками и очень большими и красивыми дарами садов и огородов (а попросту генной инженерии), привезенными из отдельных стран дальнего зарубежья, где они не запрещены.

Тем не менее, и наследственная, и врожденная патология противосвертывающей системы имеет одну суть – изменение свойств крови, нарушающее гемостаз и приводящее к тромбозам и тромбоэмболиям . В связи с этим в группе гематогенных тромбофилий выделяют формы, причинами которых являются различные изменения соотношения коагулянтов и ингибиторов, а также другие факторы, влияющие на систему гемостаза.

Нарушение реологических свойств крови характеризуется снижением кровотока в капиллярном русле, увеличением эритроцитов свыше 5,5 х 10 12 /л и патологическим состоянием красных кровяных телец. К этой группе заболеваний относятся:

1. (полицитемия), эритроцитозы;
2. Сгущение крови и другие случаи повышения ;
3. Парапротеиинемия ( и др.), сопровождаемая , или гиперфибриногенемия, возникающая по той же причине и весьма опасная для беременных и плода;
4. Инфаркты и тромботические кризы, вызванные нарушением движения крови из-за измененной структуры и внешнего вида красных кровяных телец.

Патологические изменения, нарушение функциональных способностей и повышенное содержание кровяных пластинок объединяет гипертромбоцитозы, полученные по наследству, и гиперагрегацию, приобретенную в процессе жизни. Они возникают на фоне:

• Злокачественных опухолей;
• Чрезмерной продукцией в сосудистых стенках;
• Уменьшенного содержания стимулятора производства простациклина, представляющего собой мощный ингибитор агрегации тромбоцитов;
• Перенасыщения стимулирующими компонентами плазмы или, наоборот, их дефиците ().

Недостаток или аномальное состояние естественных антикоагулянтов (белки С и S, антитромбин III, компоненты фибринолитической системы) или высокое содержание их ингибиторов так же представляют собой отдельную форму гематогенной тромбофилии.

Кроме этого, в отдельные группы выделены врожденные аномалии фибриногена (дисфибриногенемия) и тромбофилии иммуногуморального происхождения, к которым отнесен антифосфолипидный синдром (АФС), обусловленный высокой концентрацией в крови антител к фосфолипидам (антикардиолипин, «волчаночный» антикоагулянт).

Особняком стоят ятрогенные тромбофилии , которые связаны непосредственно с лечением (неконтролируемым или некомпенсируемым).

Когда не хватает AT III или протеинов С и S

Недостаточное количество антитромбина III , удельный вес которого в норме составляет порядка 80% всей антикоагуляционной (антитромбиновой) активности, передается с аутосомой по наследству или приобретается вторично в результате угнетения его продукции либо избыточного потребления при коагуляции (или чрезмерной активации). Это можно наблюдать в случаях:

1. Беременности, особенно с токсикозом, и у носителей второй по системе АВ0 – А(II);
2. После оперативных вмешательств, при которых, так или иначе, но целостность сосудистой стенки нарушается;
3. Некоторых видов новообразований;
4. Длительной антикоагулянтной терапии;
5. Приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Основные симптомы недостатка АT III, конечно же, тромбозы, проявляющиеся по-разному. Крайне тяжелая форма дефицита не дает дожить даже до подросткового возраста. Она характеризуется:

• Постоянными рецидивами образования тромбов в периферическом и висцеральном венозном русле, в сосудах сердца и головного мозга;
• Тромбоэмболиями (легочная артерия).

Несколько лучше выглядит менее тяжелая , но все же неблагоприятная, форма, возникающая позже, к годам 15-25, которая, однако, также протекает с инфарктами в любых органах, а в легких и миокарде – в первую очередь;

Для пограничной формы возникающие спонтанно тромбозы не характерны, но при определенных обстоятельствах (неподвижность тела, незадолго до родов и после них, послеоперационный период, травмы) появляется высокий риск развития ТЭЛА.

Потенциальная форма практически не имеет самопроизвольных тромбозов, а ее проявление всегда связанно с условиями, предрасполагающими к заболеванию. Например, та же беременность при такой разновидности станет причиной дебюта болезни.

Основное лечение данной формы тромбофилии – заместительное. В этом качестве лучше всего подходят трансфузии АТ III-концентрата и плазмы свежезамороженной, так как гепарин дает очень слабый эффект. Кроме этого, назначаются гормоны, тромболитики, препараты снижающие ПТИ (протромбиновый индекс).

Недостаток белков С и S , которые продуцируются в печени с участием витамина К, по своим характеристикам очень напоминает дефицит АТ III. Может быть наследственным или вторичным (болезни печени, механическая желтуха, недостаток витамина К, длительное использование антикоагулянтов в больших дозах). Для этой патологии свойственны симптомы политромботического синдрома (тромбозы возникают и в венозных, и в артериальных сосудах).

Клинические проявления дефицита протеинов выражаются:

1. Некрозами кожи;
2. , локализованной в любых местах, иногда между собой ничем не связанных (от губ и ушей до мошонки и молочных желез);
3. Злокачественной пурпурой новорожденных, стартом для которой стал ДВС-синдром при врожденной нехватке протеина С.

Видимые проявления тромбофилии

Диагностика патологии заключается в определении концентрации в плазме соответствующих белков (С и S).

Лечебная тактика: ликвидация причин патологии, трансфузии свежезамороженной плазмы, введение гепарина и концентратов данных белков.

Аномальные состояния протромбина, фактора Лейдена (FV) и фибриногена, нарушение фибринолиза

Патология, формирующаяся в результате наследственной аномалии фактора Лейдена (резистентность активированного FV к протеину С), встречается нередко и выражается склонностью к тромбозам (рецидивирующим).

Аномалии фибриногена , возникающие на молекулярном уровне, также принадлежат к наследственной патологии и также проявляются усиленным тромбообразованием, однако для них очень свойственно сочетание двух, казалось бы, противоположных явлений: тромбофилия и гипокоагуляция с удлинением свертывания и/или замедленным фибринолизом.

Нарушения фибринолиза тоже можно представить в виде двух вариантов: наследственного (нарушение продукции активатора плазминогена или его самого, молекулярные аномалии) и приобретенного либо вторичного дефицита, свойственного для диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивных тромбозов, лечения препаратами, стимулирующими фибринолиз. Провокаторами такой формы тромбофилии могут стать:

• Повреждение эндотелия в результате травм и оперативных вмешательств;
• Беременность у женщины, имеющей предрасположенность или в силу других причин, роды.

Лечение плазмозамещающее, сочетающееся с инфузиями гепарина и плазминогена, активация фибринолиза. Для профилактики тромбозов – назначение анаболических гормонов.

АФС — синдром, заслуживающий особого внимания

Сравнительно недавно об антифосфолипидном синдроме (АФС) практически ничего не знали. Распознается он с трудом, часто сопутствует вирусным и иммунным процессам, хотя первичный может возникать и на пустом месте без всяких предпосылок.

Появление в крови «волчаночных» антикоагулянтов приводит к повреждению фосфолипидных мембран оболочек клеток (сосудистой стенки, тромбоцитов) и нарушению взаимовлияния факторов свертывания. Кроме этого, «волчаночным» антикоагулянтам принадлежат способности:

1. Влиять на противоагрегационные свойства стенок сосудов и тромборезистентность, снижая их;
2. Препятствовать инактивации тромбина тромбомодулином;
3. Уменьшать продукцию в сосудистой стенке активаторов фибринолиза и простациклина;
4. Усиливать самопроизвольную агрегацию кровяных пластинок.

По причине таких изменений возникает ответная реакция гемостаза, которая проявляется одновременным присутствием абсолютно разных симптомов: кровоточивости и тромбоэмболий, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению кровообращения в головном мозге или других органах (почки).

В настоящее время антифосфорному синдрому особое значение придают гинекологи, поскольку, как оказалось, он является причиной многих бед женщин, пытающихся в течение нескольких лет завести ребенка. Однако попытки часто заканчиваются выкидышами или мертворождением по причине тромбозов плацентарных сосудов. Кроме этого, АФС нередко проявляется положительной реакцией на сифилис, заставляющей человека изрядно поволноваться.

Ведущие симптомы антифосфолипидного синдрома можно представить следующим образом:

• Рецидивирующий тромбоз, возникающий в сосудах органов (легкие, почки, печень, головной мозг) и магистральных сосудах;
• Нарушение микроциркуляции с кровоточивостью;
• Усиление спонтанных агрегационных способностей кровяных пластинок, которое может проявляться тромбоцитопенией или идти без нее;
• Нарушение кровотока в микроциркуляторном русле головного мозга, влекущее церебральные и нервно-психические расстройства (частая головная боль, частичная потеря подвижности конечностей, очаговая ишемия мозга, неврастения);
• Изменение со стороны крови ( и иммунологических показателей).

Теперь уже многим женщинам назначают обследование с целью выявления АФС, а имеющим отягощенный акушерский анамнез оно показано тем более. Диагностика АФС основывается на определении титра специфических антител и параметров .

Лечебные мероприятия зависят от формы антифосфолипидного синдрома (первичный или вторичный) и предусматривают: плазмозамену, назначение (аспирин, курантил), (гепарин), гормонов (преднизолон) и др.

Беременных женщин с АФС лечат гинекологи, придерживаясь разработанных схем для каждого месяца беременности. Кроме того, назначается особая диета, позволяющая влиять на свертываемость крови и снижать ее.

Будущие мамочки должны ограничить употребление таких полезных в других случаях продуктов, как капуста белокочанная, бананы, ягоды шиповника, клюквы и рябины, грецкие орехи, шпинат, укроп и петрушка. О сале и жирном мясе лучше вообще забыть. А помнить следует о том, что морепродукты, свекла, гранат, лимоны, томаты, вишня, малина снижают свертываемость крови. Нелишним будет использование народных рецептов. Говорят, что мед с подсолнечным маслом (1 ч. ложка масла + 1 ст. ложка меда каждый день) также препятствуют усиленному тромбообразованию.

Обмен веществ и тромбоэмболия

При многих заболеваниях врач назначает коагулограмму, хотя некоторым пациентам совсем непонятны подобные действия. А, между тем, большинство хронических патологических процессов обусловлено наследственными или приобретенными нарушениями обмена веществ, которые, в конечном итоге, способны привести к довольно серьезным осложнениям. Почему столь большого внимания удостоены повышенные значения липидного обмена — холестерин и липидный спектр ()? Почему сахарный диабет находится на особом положении среди других заболеваний? А все потому, что они указывают на высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии, для которых следствием являются тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты, облитерирующие артериальные заболевания.

Кроме этих показателей, весьма опасным считается нарушение обмена серосодержащих аминокислот, к которым относятся гомоцистеин и метионин. Нарушение метаболизма этих строителей белков называется гипергомоцистеинемией (ГГЦ), которая может быть первичной (генетически обусловленной) или вторичной (приобретенной, симптоматической). Врожденная ГГЦ проявляется в детском или подростковом возрасте, в то время как приобретенная характерна для более старших людей.

Научно доказано, что присутствие гипергомоцистеинемии всегда указывает на существенный риск возникновения и прогрессирующего течения облитерирующих заболеваний артерий и тромбозов сосудов.

Основным методом диагностики метаболических тромбофилий является определение значений гомоцистеина в крови и моче больного. Уровень данного показателя заметно повышается, если провести пробу с нагрузкой метионином, которым богаты молочные продукты. Помимо этого, диагностические мероприятия предусматривают всестороннее обследование пациента (ЭКГ, УЗИ, биохимический анализ крови и другие исследования в зависимости от клинической картины заболевания).

Лечение метаболических тромбофилий следует начинать с диеты, которая ограничивает потребление продуктов, содержащих в большом количестве серосодержащие аминокислоты, а в первую очередь, это молоко и все то, что из него можно сделать, затем мясо, рыба, бобовые, соя. При всем этом, больной должен настроиться на длительный прием витаминов группы В, комбинированных препаратов (Магне-В 6) и фолиевой кислоты.

Лечение приводит к тромбозам?

Побочное действие многих лекарственных средств проявляется в развитии склонности крови к усиленному образованию тромбов. Подобными качествами обладают, например, контрацептивы-эстрогены, отдельные группы цитостатиков. Как ни парадоксально, но этот перечень можно пополнить гепарином, который у некоторых больных стимулирует спонтанное склеивание кровяных пластинок (гепариновая тромбофилия с рикошетными тромбозами), и тромболитиками (в больших дозах), истощающими плазминовую систему и усилиливающими тромбообразование за счет агрегации.

Возникающая на 2-3 день лечения гепарином тромбоцитопения, называется ранней. Поздняя появляется приблизительно через 1-1,5 недели, отличается более яркой симптоматикой (кровоточивость и тромбозы одновременно), напоминающей тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Во избежание нежелательных последствий подобной терапии, следует помнить о профилактике и применение гепарина и тромболитиков комбинировать с антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой, тиклидом и др.). Важно помнить, что при сочетании этих препаратов нельзя действовать вслепую, поэтому контроль агрегатограммы и коагулограммы должен быть обязательным.

Видео: роль тромбофилии и иммунных нарушений в невынашивании беременности