Как родить ребёнка, если один из партнёров ВИЧ-положителен. Особенности протекания беременности у вич-инфицированных женщин

ВИЧ-инфекция на сегодняшний день, к сожалению, весьма распространенное заболевание. На 1 ноября 2014 года общее число ВИЧ-инфицированных зарегистрированных россиян составило 864 394 человека, а в 2016 в некоторых городах даже превышен эпидемиологический порог. В их числе и женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей на нескольких уровнях, возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья.

Исследования по поиску наиболее эффективного комплекса мероприятий, позволяющих предотвратить передачу вируса о матери к ребенку, велись не один год. Начинались эти изыскания с обследования и лечения ВИЧ-инфицированных женщин Малайзии, Мозамбика, Танзании и Малави, то есть тех стран, где процент ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста достигал 29% (!) от общего числа этих женщин. Актуальность проблемы была в том, что в этих и ряде других стран наблюдался чрезвычайно высокий уровень материнской и детской смертности. Далее исследования проводились в ряде европейских стран, выработаны определенные схемы ведения беременных и профилактических мероприятий в родах, которые сейчас регламентированы в стандартах оказания медицинской помощи.

ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека двух видов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Суть этой инфекции в том, что вирус встраивается в иммунные клетки (непосредственно в генетический материал клетки) организма, повреждает и подавляет их работу. Более того, когда защитные клетки размножаются, они воспроизводят копии, также пораженные вирусом. В результате всех этих процессов происходит постепенное уничтожение иммунной защиты организма.

У ВИЧ-инфекции нет каких-либо специфических симптомов, она опасна развитием оппортунистических (сопутствующих) инфекций и злокачественных новообразований. Это происходит из-за того, что организм не способен сопротивляться вторжению болезнетворной флоры извне, размножению патогенной и условнопатогенной флоры собственного организма, а также снижается онкологическая защита организма. В организме регулярно случаются генетические поломки на клеточном уровне, в норме «неправильные» клетки быстро уничтожаются и не несут опасности, при ВИЧ-инфекции же количество клеток-киллеров (специальная популяция клеток, распознающих измененный генетический материал и уничтожающих его) значительно снижается. Организм беззащитен не только перед онкологией, но и перед банальной простудой. Крайней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Пути передачи инфекции

1. Естественный: контактный (преимущественно половой при любых видах полового контакта) и вертикальный (от матери к плоду через кровь).

2. Искусственный:

Артифициальный немедицинский (использование загрязненного инструментария для маникюра, педикюра, пирсинга, нанесения татуировок; использование общего шприца для внутривенного введения наркотиков);

Артифициальный медицинский (попадание вируса в результате пересадки тканей и органов, переливания компонентов крови и плазмы, использования донорской спермы).

Диагностика на ВИЧ при беременности:

1. Определение антител к ВИЧ методом ИФА производится трижды за беременность (при постановке на учет, в 30 недель и в 36 недель). Если впервые получен положительный результат, то далее проводится блоттинг.

Обследование на ВИЧ производится всегда с согласия пациентки, в последнее время в некоторых центрах выделяется квота для однократного обследования на ВИЧ отца ребенка.

Вначале проводится дотестовое консультирование, собирается инфекционный и половой анамнез, выясняется наличие, характер и стаж вредных привычек и интоксикаций. Не следует обижаться на акушера – гинеколога за, казалось бы, неуместные вопросы про внутривенные наркотики и количество половых партнеров, про алкоголь и курение. Все эти данные позволяют определить вашу степень риска в акушерском плане, и речь не только о ВИЧ-инфекции. Также вам расскажут, что такое ВИЧ-инфекция, чем она грозит человеку, как передается и как можно предупредить заражение , какие могут быть результаты и в какие сроки. Возможно, вы читали и в курсе про основные аспекты этой проблемы (мы надеемся на это), но послушайте врача и, может быть, у вас появятся новые вопросы, которые вы хотели бы задать. Не считайте дотестовое консультирование формальностью.

Послетестовое консультирование проводится в случае получения положительного результата на ВИЧ. Повторяется вся та же информация, что и в дотестовом консультировании, потому что теперь эта информация носит уже не ознакомительный, а практический характер. Затем подробно разъясняется влияние ВИЧ-инфекции на беременность, риск передачи плоду и как его минимизировать, как жить дальше с таким заболеванием, чем лечить и куда обращаться в тех или иных случаях.

Пациентка должна быть проконсультирована инфекционистом СПИД-центра (стационарно или амбулаторно, это зависит от акушерской ситуации) и поставлена на учет. Без учетной записи невозможно получить препараты антиретровирусной терапии, они выдаются по льготе, а покупать их самостоятельно мало кто может себе позволить. Цена препаратов колеблется примерно от 3000 до 40000 тысяч рублей за 1 препарат, а, как правило, пациент получает от двух до пяти видов препаратов.

2. Иммунный и линейный блоттинг – это высокочувствительный метод исследования для подтверждения или опровержения диагноза ВИЧ-инфекции. Этот метод задействуется, если пришел сомнительный или положительный результат на антитела к ВИЧ. В этом случае (если кровь взята на второй этап исследования) в женскую консультацию отправляют результат «ВИЧ задержан».

3. Определение иммунного статуса.

Иммунный статус – это количество CD4+ Т-клеток в кубическом миллиметре крови. Это защитные клетки лимфоцитарной системы, их количество отражает степень пораженности иммунной системы инфекцией, глубину инфекционного процесса. В зависимости от количества CD4+ Т-клеток выбирается активность антиретровирусной терапии.

У здорового человека количество CD4+ Т-клеток находится в пределах 600 – 1900 клеток/мл крови. Непосредственно после инфицирования (через 1-3 недели) уровень клеток может резко снизиться (но мы редко видим пациента на этой стадии), затем организм начинает сопротивляться и количество лимфоцитов возрастает, но уже не достигает исходного уровня. Далее уровень CD4+ Т-клеток постепенно снижается примерно на 50 клеток/мл в год. Длительное время организм может сопротивляться ВИЧ-инфекции самостоятельно, но с наступлением беременности ситуация меняется, здесь назначение разрешенных антиретровирусных препаратов производится всем без исключения женщинам.

4. Определение вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка отражает количество копий вирусной РНК (генетическая основа), которое циркулирует в крови. Чем больше этот показатель, тем опаснее течение болезни, быстрее поражение иммунной системы и выше риск передачи любым путем. Показатель менее 10 тысяч копий в одном мкл считается низкой вирусной нагрузкой, а более 100 тыс.копий/мкл – высокой.

5. Экспресс – тестирование на ВИЧ. Этот вид исследования производится в том случае, если женщина поступает в родильный дом необследованной, и нет времени ждать результатов ИФА на ВИЧ (экстренная ситуация, требующая родоразрешения). В такой ситуации производится забор крови на анализ методом ИФА и экспресс – тестирование одновременно. Окончательный диагноз «ВИЧ-инфекция» по результату экспресс – теста выставить нельзя. Но положительный или сомнительный результат такого экстренного анализа уже служит показанием для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах и назначения антиретровирусной профилактики ребенку в первые сутки (сироп). Вероятное токсическое действие химиопрепарата не сопоставимо с возможной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции малышу. Далее в течение 1 – 2 дней приходит результат ИФА, в зависимости от результата проводится дообследование, консультирование инфекционистом СПИД-центра.

Планирование беременности с ВИЧ

Реализация своей детородной функции – это право каждой женщины, как бы к этому не относились окружающие. Но в случае с ВИЧ-инфекцией запланированная беременность – это практически единственный шанс родить здорового малыша и не передать ему вирус. Также существуют семьи, где инфицирован только один из супругов. Далее мы расскажем, как осуществляется зачатие в этих случаях.

1. Инфицированы оба супруга.

Полное обследование пары на значимые инфекции. Должны быть сданы анализы на гепатиты В и С, микрореакция на сифилис, анализы на ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазма, микоплазма), вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна – Барра. Все выявленные заболевания следует максимально полно пролечить, так как это снижает риск внутриутробного инфицирования плода.

Общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, консультации специалистов по показаниям).

Консультация инфекциониста СПИД-центра и своевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обоим партнерам. Это нужно, чтобы снизить вирусную нагрузку и максимально обезопасить партнеров, так как они могут быть инфицированы раным видами вируса. К тому же, попадая в организм человека, вирус неизбежно мутирует.

2. Инфицирована жена, муж здоров.

Эта ситуация является наиболее «простой» для медиков в плане безопасного зачатия, так как не требуется незащищенный половой контакт, но с большими рисками для будущего ребенка.

Также следует провести общее обследование и специфические анализы на инфекции, пролечить выявленные инфекции.

Женщине необходимо проконсультироваться у инфекциониста СПИД-центра, если она еще не состоит на учете, то встать на учет, сообщить о планируемой беременности и получить препараты антиретровирусной терапии.

Наиболее безопасным способом зачатия является искусственное осеменение. Это способ, при котором в период овуляции (на 12 – 15 дни менструального цикла) во влагалище женщины искусственно вводят сперму партнера.

3. Инфицирован муж, жена здорова.

Женщине гораздо легче получить ВИЧ-инфекцию при контакте с зараженным мужчиной, нежели мужчине в тех же условиях. Это происходит, потому что контакт спермы и слизистой влагалища гораздо дольше, чем контакт кожи и слизистой полового члена с вагинальным секретом. По этой причине естественное зачатие в данной ситуации сопряжено с высоким риском инфицирования, и чем больше попыток, тем выше вероятность.

Общее обследование и лечение то же, что и в предыдущих случаях.

Предпочтительный способ зачатия – это введение очищенной спермы во влагалище женщины в дни овуляции. Мало кто знает, что сами сперматозоиды не могут быть инфицированы вирусом иммунодефицита, но вот окружающая их семенная жидкость, напротив, несет очень высокую вирусную нагрузку. Если ввести очищенную сперму, то риск заражения минимальный (содержание вируса при очистке может снижаться до 95%). Данный способ является предпочтительным парам с указанным инфекционным анамнезом.

В некоторых случая применяют экстракорпоральные методы оплодотворения (ЭКО, ИКСИ). Как правило, данные методы применяются, если в наличии также патология спермы партнера (азооспермия, астенозооспермия и другие) или другие формы бесплодия.

Ведение беременности с ВИЧ

1. Как беременность влияет на ВИЧ-инфекцию?

Беременность – состояние естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестрона (гормона, сохраняющего беременность). Некоторое подавление иммунитета необходимо для того, чтобы организм матери не отторг организм плода, так как ребенок – это самостоятельный организм, который наполовину наследует генетический материал отца, а значит, является чужеродным.

При отсутствии антиретровирусной терапии ВИЧ во время беременности может прогрессировать, из латентной стадии переходить в стадии с осложнениями, что грозит не только здоровью, но и жизни.

При своевременно начатом лечении значительной динамики в развитии ВИЧ-инфекции не наблюдается. По некоторым данным после родов состояние иммунитета даже улучшается, чем это объяснить пока не знают, но такие данные есть.

Во время беременности женщина, живущая с ВИЧ, наблюдается у двух акушеров – гинекологов. Акушер – гинеколог женской консультации осуществляет общее ведение беременности, назначает обследование согласно приказу № 572 и лечение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, тошнота и рвота беременных, преэклампсия и другие).

Акушер – гинеколог СПИД-центра осматривает пациентку не менее трех раз за беременность. Здесь акушерский осмотр сочетается с данными об иммунном статусе и вирусной нагрузке, исходя из совокупности обследований, производится выработка тактики ведения и лечения, возможна смена антиретровирусной терапии или добавление еще одного препарата к схеме. При последнем визите в сроке 34 – 36 недель пациентке на руки выдается не только врачебное заключение, но и препарат для химиопрофилактики ВИЧ во время родов (внутривенное введение), а также препарат для химиопрофилактики ВИЧ ребенку в форме сиропа. Также женщине выдается подробная схема применения обоих форм препаратов.

2. Как ВИЧ-инфекция влияет на беременность?

Конечно, прежде всего, нас интересует риск передачи вируса ребенку. Другие осложнения беременности редко связаны напрямую с ВИЧ-инфекцией. На возможность забеременеть инфицирование напрямую не влияет.

Без проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицирования риск передачи вируса от матери к плоду составляет от 10% до 50%. Передача вируса может осуществляться несколькими способами:

1. Заражение во время беременности.
2. Заражение во время родов.
3. Заражение во время кормления грудью.

Процентное соотношение видов инфицирования ребенка представлено на рисунке.

В данном вопросе есть много аспектов и рисков, которые определяют исход беременности с ВИЧ.

Материнские аспекты:

Вирусная нагрузка (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку);

Иммунный статус (чем меньше количество CD4+ Т-клеток, тем менее защищен организм матери и выше риск присоединения любых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, что не может сказаться на ребенке);

Сопутствующие заболевания и вредные привычки.

Все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере снижают иммунитет. Особенно интересует вашего врача наличие гепатитов В и С (что не редкость у женщин – пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков), ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент). Наркотики – это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений, от инфекционного эндокардита до сепсиса. Алкоголь – это веский фактор формирования иммунодефицита сам по себе, а в сочетании с имеющейся ВИЧ-инфекцией, значительно ухудшает прогноз.

Акушерско – гинекологические аспекты во время беременности:

Иногда возникает необходимость проведения инвазивной диагностики во время беременности (амниоцентез – забор околоплодной жидкости, кордоцентез – забор крови из пупочной вены), если для здоровой женщины эти мероприятия проходят с минимальным риском (менее 1% самопроизвольных выкидышей и подтекания околоплодных вод), то для инфицированной пациентки эти манипуляции могут быть опасны, так как увеличивается возможность передачи вируса ребенку. В случае возникновения такой ситуации, когда генетик (или врач УЗИ) рекомендует провести инвазивную диагностику, необходимо объяснить пациентке все риски (возможное рождение плода с генетическим синдромом и повышенный риск инфицирования), взвесить и принять согласованное решение. Окончательное решение всегда принимает пациентка.

Патология плаценты (хроническая фетоплацентарная недостаточность, плацентит). При многих патологиях плаценты страдает одна из главных ее функций – барьерная, таким образом, создаются предпосылки для попадания вируса в кровоток ребенка. Также вирус может попадать в клетки плаценты и размножаться, а далее инфицировать плод.

Во время родов (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»)

Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод,
- стремительные роды,
- затяжные роды и аномалии родовой деятельности,
- родовые травмы.

Риски со стороны ребенка (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»):

Крупный плод,
- недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов,
- первый ребенок из двойни,
- внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез),
- заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод).

Химиопрофилактика передачи ВИЧ во время беременности

Для химиопрофилактики передачи ВИЧ используются препараты из того же ряда, что и для базового лечения. Однако некоторые препараты противопоказаны. Их не назначают, а если женщина получала их до беременности, то заменяют на разрешенные. Список рекомендуемых препаратов прописан в Распоряжении Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р.

Препараты:

1) Ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир – это комбинированный препарат, фосампренавир, саквинавир, телапревир).

2) Нуклеозиды и нуклеотиды (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, энтекавир, ламивудин).

3) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз, этравирин).

Все эти препараты назначаются в сроке от 14 недель (на более ранних сроках возможно тератогенное действие препаратов, то есть провоцирование врожденных уродств плода). Прием препаратов ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) начинают, даже если ВИЧ-инфекция выявлена за несколько дней до родов, так как большинство случаев дородового инфицирования происходит в III триместре. Назначение лечения помогает практически сразу значительно снизить вирусную нагрузку, что снижает риск передачи инфекции ребенку. Если ВИЧ-статус известен давно и пациентка принимает терапию, то прекращать ее не следует (возможна замена препаратов). В редких случаях на время I триместра прекращают прием препаратов ВААРТ (всех одновременно).

Побочное и токсическое действие препаратов ВААРТ:

Влияние на систему крови: анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопения (снижение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение свертывающих клеток крови – тромбоцитов);

Диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье и эпигастрии, потеря аппетита и запоры);

Гепатотоксичность (нарушение функций печени), выявляются при биохимическом исследовании крови (билирубины, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ), в тяжелых случаях клинически (желтуха, кожный зуд, осветление кала, потемнение мочи и другие симптомы);

Нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит), проявляющееся болями в левом подреберье или опоясывающими, тошнотой, рвотой, повышением температуры, диареей и изменениями в анализах (повышение амилазы крови и мочи);

Остеопороз и остеопения (повышенная хрупкость костей) развивается, как правило, при длительном приеме;

Головные боли, слабость, сонливость;

Аллергические реакции (чаще по типу крапивницы).

Риск ВААРТ со стороны плода:

Токсическое влияние на кроветворную систему - такое же, как и у матери.

Дети на ВААРТ рождаются, как правило, с меньшим весом, чем в популяции, и на ранних этапах жизни набирают вес медленнее. Потом разница выравнивается и достоверных различий в физическом развитии не наблюдается.

Ранее обсуждалось влияние препаратов ВААРТ на формирование нервной системы плода, но на данный момент все же сделаны выводы, что отставание психомоторного развития и неврологическая симптоматика связаны с употреблением матерью наркотических средств. При отсутствии наркотического анамнеза показатели психомоторного развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей на терапии и остальных детей не имеют существенного различия.

Риски ВААРТ для плода не сопоставимы с потенциальной пользой лечения.

После начала химиопрофилактики пациентка берется на контроль в СПИД-центре, ее приглашают на консультативные явки для оценки действия препарата, контроля комплаентности (приверженность лечению, соблюдение предписанного режима приема), переносимости и выраженности побочных эффектов. Во время визита производится общий осмотр, опрос пациентки и лабораторные исследования (подробнее о них чуть ниже). После начала химиопрофилактики первый контрольный осмотр производится через 2 недели, а затем каждые 4 недели до родов.

ОАК сдается каждую явку, так как наиболее частым побочным действием препаратов ВААРТ (в частности азидотимидина) является токсическое действие на кроветворную систему и развитие анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении (снижение количества всех клеток крови).

Количество CD4+ Т-клеток оценивается через 4, 8, 12 недель после начала профилактики и за 4 недели до предполагаемой даты родов. При выявлении количества CD4+ Т-клеток менее 300 клеток/мл производится пересмотр схемы химиопрофилактики в пользу более активных препаратов.

Вирусная нагрузка контролируется через 4, 12 недель от начала терапии и за 4 недели до предполагаемых родов. Вирусная нагрузка в 300000 копий на мл также служит показанием для усиления терапии. Выявленная перед родами высокая вирусная нагрузка служит дополнительным показанием к операции кесарева сечения.

Сопутствующее лечение

1. Прием поливитаминных комплексов для беременных (элевит пронаталь, витрум пренатал, фемибион наталкеа I и II).

2. Препараты железа при развитии анемии (сорбифер, мальтофер и другие).

3. Гепатопротекторы при признаках токсического поражения печени (эссенциале).

ВИЧ-инфекция у женщины детородного возраста – это не противопоказание к беременности, но требуется серьезный и обдуманный подход. Пожалуй, существует не так много патологий, при которых практически все зависит от слаженной работы пациентки и врачей. Никто не гарантирует женщине с ВИЧ рождение здорового дитя, но чем более женщина привержена терапии, тем вероятнее шанс выносить и родить не зараженного ребенка. Беременность будет сопровождаться приемом большого количества различных препаратов, что тоже рискованно для плода, но все это служит благой цели – рождению неинфицированного малыша. Следите за собой и будьте здоровы!

Это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных. Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%. Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов. Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

Причины

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов - ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов. Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже - в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода. Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера. Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

• Гемотрансфузионное инфицирование . При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
• Инструментальное заражение . Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию , амниоцентез , биопсию хориона , кордоцентез, плацентоцентез . С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной - наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции . Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении .
• Трансплантационный путь передачи вируса . Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия , являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО . Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Патогенез

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель. Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, - Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза. Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов. В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы , саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Классификация

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

• Инкубационная стадия . ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
• Ранняя ВИЧ-инфекция . Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток - 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
• Стадия субклинических проявлений . Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем - 6-7 лет).
• Стадия вторичной патологии . Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез , цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз , саркома Капоши.
• Терминальный этап . На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже - при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Симптомы ВИЧ у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея . При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов , герпетической инфекции , других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Осложнения

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины - перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%. В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% - во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% - через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет. Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия , упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия , задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы - диффузной энцефалопатии , микроцефалии , атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов. Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете , кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите . По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности , самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды , возрастает перинатальная смертность.

Диагностика

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности. Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза. Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

• Иммуноферментный анализ . Применяется в качестве скрининга. Позволяет выявить в сыворотке крови беременной антитела к вирусу иммунодефицита человека. В серонегативном периоде отрицателен. Считается методом предварительной диагностики, требует подтверждения специфичности результатов.
• Иммунный блоттинг . Метод является разновидностью ИФА, дает возможность определить в сыворотке антитела к определенным антигенным компонентам возбудителя, распределенным по молекулярному весу путем фореза. Именно положительный результат иммуноблота служит достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции у беременной.
• ПЦР-диагностика . Полимеразная цепная реакция считается методом раннего выявления возбудителя при сроке заражения от 11-15 дней. С ее помощью в сыворотке пациентки определяются вирусные частицы. Достоверность методики достигает 80%. Ее преимуществом является возможность количественного контроля копий РНК ВИЧ в крови.
• Исследование основных субпопуляций лимфоцитов . О вероятном развитии иммуносупрессии свидетельствует снижение уровня CD4-лимфоцитов (Т-хелперов) до 500/мкл и менее. Иммунорегуляторный индекс, отображающий соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами (CD8-лимфоцитами), составляет менее 1,8.

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем. Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ , допплерография маточно-плацентарного кровотока , кардиотокография). Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями. При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка. В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами - нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы. Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

• При планировании беременности . Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
• До 13 недели беременности . Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
• С 13 по 28 недели . При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств - двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
• С 28 недели до родов . Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды . При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, - амниотомию , эпизиотомию , наложение акушерских щипцов , использование вакуум-экстрактора . Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики , выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

Вирусы, определяемые в настоящее время с уверенностью, ВИЧ 1 и ВИЧ 2, передаются половым путем, с помощью крови и от матери к ребенку. В случае серопозитивности грудное вскармливание противопоказано, так как вирус может передаться с материнским молоком.

ВИЧ-инфекция - это вирусное хроническое прогрессирующее заболевание, развивающееся по определенным стадиям и поражающее иммунную, нервную и другие системы человека.

Основным и самым частым осложнением при беременности является инфицирование малыша (30-60 % случаев). Если ВИЧ-инфицированная будущая мама ведет беременность под строгим контролем медицинских специалистов, выполняет все необходимые назначения, риск инфицирования ребенка резко снижается (до 8 %)!

Грудное вскармливание малыша в этом случае не допускается.

ВИЧ-инфекция часто сопровождается поражением кожи. Беременность обычно не влияет на кожные проявления заболевания, но умение их своевременно распознать крайне важно. Если беременная знает, что она инфицирована, то может принять меры, направленные на уменьшение риска заражения плода. Хотя антенатальное исследование на ВИЧ-инфекцию рекомендуется всем беременным, диагноз порой устанавливают после появления симптомов заболевания или выяснения анамнестических данных, связанных с проявлениями заболевания.

Антиретровирусная терапия, плановое кесарево сечение и воздержание от грудного вскармливания уменьшают риск передачи ВИЧ-1 от матери к плоду с 35 до 2%.

Фолликулит

ВИЧ-инфекция сопровождается поражениями волосяных фолликулов. Наиболее характерен для ВИЧ-инфекции эозинофильный фолликулит, который по существу имеет диагностическое значение. Он проявляется зудом, экскориациями, фолликулярными папулами и пустулами на липе, туловище и руках. Лечение включает в себя системное назначение антибиотиков, фототерапии и 13-цисретиноевой кислоты. К другим поражениям относится фолликулит, вызываемый Staphylococcus aureus и Pityrosporum ovale. У лиц с темным цветом кожи после разрешения воспалительного процесса сохраняется пигментация.

Саркома Капоши

Саркома Капоши обычно наблюдается у мужчин-гомосексуалистов, но возможна также у женщин, особенно в местах значительного распространения ВИЧ-инфекции. Существенную роль в этиологии саркомы Капоши играет герпесвирус типа 8. Опухоль обычно развивается при далеко зашедшей ВИЧ-инфекции, на фоне выраженной иммуносупрессии, но возможна и на ранней стадии заболевания. На коже она проявляется лилово-коричневыми пятнами, узелками или бляшками. Саркома Капоши может развиться и в полости рта, возможно также поражение легких с неблагоприятным прогнозом. Гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз и дифференцировать саркому Капоши с бактериальным ангиоматозом. Лечение включает лучевую терапию и химиотерапию (местную или системную), а также высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ).

VZV-инфекция

У больных опоясывающим герпесом следует исключить ВИЧ-инфекцию. Опоясывающий герпес может появиться на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда другие ее симптомы отсутствуют. При выраженном иммунодефиците нередко поражается несколько участков кожи. К атипичным проявлениям VZV-инфекции относятся бородавчатые разрастания и безболезненные язвы. При рецидивирующем или затяжном течении опоясывающего герпеса может понадобиться длительная терапия ацикловиром.

Поражение наружных половых органов

Появление остроконечных кондилом может быть связано с иммуносупрессией, поэтому при множественных остроконечных кондиломах, трудно поддающихся лечению, и мультифокальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки следует исключить ВИЧ-инфекцию. При тяжелом иммунодефиците поражение бывает распространенным.

Другие заболевания

Из других заболеваний, часто встречающихся у ВИЧ-инфицированных, нужно отметить контагиозный моллюск, себорейный дерматит, ихтиоз, чесотку и псориаз. Относительно недавно стали чаще регистрироваться также случаи криптококкоза и гистоплазмоза.

Передача от матери к плоду

Вирус ВИЧ может передаться плоду от зараженной матери в конце беременности или во время родов. При отсутствии медикаментозного лечения риск составляет от 20 до 30% и варьируется в зависимости от стадии заболевания. Предлагаются различные методы лечения для снижения опасности заражения плода; они показали себя эффективными, однако полностью риск не устраняют (3%).

После рождения

Ребенок, рожденный от инфицированной матери (носителя вируса), всегда серо-позитивен, но необязательно сам является носителем вируса. В действительности ему передаются все антитела матери, включая те, которые направлены против ВИЧ, тем не менее он всегда серопозитивен - от рождения и примерно до 6 месяцев. Ребенка будут регулярно обследовать и по необходимости лечить в специализированных центрах.

Когда мать серопозитивна, с самого рождения ребенка подвергают анализам (обнаружение наличия культуры вируса или его генома), чтобы определить, был ли он заражен, и начать, в случае надобности, немедленное антивирусное лечение.

ВИЧ и грудное вскармливание

Возможна передача вируса с материнским молоком, поэтому не рекомендуется кормить грудью.

Профилактика ВИЧ при беременности

Единственный способ борьбы с эпидемией, которую провоцирует этот вирус, - это профилактика (среди прочего использование презервативов), так как на сегодняшний день не существует еще эффективного лечения, которое позволило бы излечить зараженного человека. В настоящее время медики нашей страны могут с уверенностью сказать, что у нас начинается эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает заболевание СПИД. Картина печальна, поскольку сейчас ВИЧ встречается не только среди групп повышенного риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки), но среди довольно обеспеченных людей из благополучных слоев населения. Если на начало 1990-х гг. число зараженных людей и носителей ВИЧ было представлено в основном мужским населением страны, то в современной обстановке более 80% ВИЧ-носителей - жен-шины молодого и среднего возраста, способные к рождению детей, поэтому остро встает вопрос о беременности и ВИЧ-инфекции. СПИД - терминальная стадия заболевания, при которой возникает масса других болезней, от которых умирает человек, именно при СПИДе беременность и способность выносить полноценно развитого ребенка почти невозможна. ВИЧ-инфекция - неуклонно распространяющееся в организме заболевание, вызванное особым вирусом ВИЧ-1 и ВИЧ-2, который поражает иммунную систему человека, в результате организм теряет способность бороться с другими болезнями и погибает от них.

Средняя продолжительность жизни при ВИЧ-инфекции даже при условии адекватного лечения составляет в среднем пятнадцать лет. Сам человек погибает при этом не от ВИЧ, а от других болезней, с которыми не справляется угнетенный иммунитет. Вирус ВИЧ-1 распространен среди населения европейского и американского континента, а ВИЧ-2 - среди африканского населения. ВИЧ - достаточно сложный по строению вирус, имеющий специальные вещества, позволяющие проникнуть ему в организм человека, поселиться в клетках иммунной системы и постепенно разрушать их при размножении. Вирус - особый микроорганизм но не клетка, а часть клетки, которая может существовать только в организме хозяина, использовать клетки хозяина для своей жизни и размножения, поскольку у вируса нет многих важных структур.

ВИЧ-инфекция поражает только человека. Источником заболевания является больной человек на любой стадии болезни. Наиболее часто заболевание возникает при незащищенном половом контакте, переливании компонентов крови и донорской крови, различных врачебных манипуляциях с использованием инструментов, трансплантации органов, искусственном оплодотворении, внутривенных инъекциях, нанесении татуировок, маникюра и педикюра, при которых происходит микроповреждение кожи и проникновение вируса посредством зараженных инструментов и т. д. У беременных женщин с ВИЧ-инфекцией может быть заражение ребенка как внутри (через плаценту), так и при грудном вскармливании. Соответственно беременным женщинам, как и небеременным, необходимо избегать возможности риска заражения в данных условиях. Наиболее важны гигиена половых отношений, наличие одного партнера. Женщинам необходимо помнить, что половой партнер не обязан говорить женщине о ВИЧ-инфицированности, поскольку это его личное право, и никто из врачей вам не скажет о его заболевании.

Проникновение и влияние вируса на человека

Вирус в организме женщины обнаруживается специальными клетками иммунной системы, ответственными за устранение «чужаков» - макрофагами, которые его поедают. Эти клетки разносят его в себе по всему организму и всем органам. Вирус выходит из них и переселяется в лимфоциты (в них ему наиболее комфортно) здесь он живет и размножается, размножившись, он и его потомство проникают в новые клетки, а прежние хозяева погибают. Так постепенно гибнут почти все клетки, а новые не появляются, поскольку они изначально заражены и ненормальны.

Прогрессирование заболевания во времени выражено по-разному: в одних случаях ВИЧ переходит в СПИД уже через 2-3 года, но существует и медленный вариант (без лечения продолжительность жизни составляет десять-двенадцать лет). В нормальном организме человека клеток иммунной системы около 1000. На первых этапах вирусной инфекции остается 800 клеток, что пока достаточно для защиты организма и инфекция не проявляет себя: человек чувствует себя вполне здоровым. Затем в течение каждого года погибает еще 50-60 клеток, а когда их количество сократится до 300, человек начинает погибать от других заболеваний. До такого финала нужно примерно 10 лет.

В настоящее время в медицине принята следующая классификация стадий заболевания: период проникновения вируса в организм (составляет несколько месяцев); период первичных проявлений: зараженная женщина может предъявлять жалобы на подъем температуры, которая не снижается никакими препаратами, появление быстро проходящей сыпи; женщина может обнаружить у себя увеличение лимфатических узлов, выбухающих в виде горошин под нижней челюстью, в подмышечных впадинах и др.; нарушение стула (жидкий и частый); боли в животе; частые появления герпеса на губах или в других местах. Словом, могут быть самые различные жалобы, но на них не всегда женщины обращают особое внимание и не обращаются к врачу. Этот период длится несколько недель, потом все явления исчезают. Затем наступает скрытая, или латентная, фаза, когда нет никаких проявлений заболевания, ее продолжительность зависит от скорости размножения вируса в организме и гибели клеток иммунной системы. Финальными стадиями проявления болезни считают стадии 4А, 4Б и 4В. Все жалобы, характерные для этого периода заболевания, связаны с очень низким содержанием иммунных клеток, так, при 4А стадии всего 350-500 клеток, при 4Б - до 350, а при 4В - менее 200 (иногда выделяют и пятую стадию, когда клеток становится менее 50).

Клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа при беременности

Первичная стадия болезни протекает без особых жалоб, либо жалобы есть, но они характерны не только для ВИЧ-инфекции, но и для других заболеваний. Часть женщин будет жаловаться на незначительное повышение температуры, проявления ангины, боль при глотании, появление мелкой сыпи, которая быстро исчезает. Сама женщина может нащупать у себя увеличенные лимфатические узлы на шее, в подмышечных впадинах и других местах. Они ощущаются как округлые образования под кожей, подвижные, безболезненные, размером около 1 см. В этот период заболевания женщины чувствуют себя вполне здоровыми, ведут активный образ жизни, не подозревая о своем заболевании. Проявления 4А стадии заключаются в снижении массы тела до 10 кг, что может порадовать женщину. Женщины часто страдают ОРВИ, ангиной и другими заболеваниями органов дыхания. Когда болезнь (при отсутствии лечения) медленно переходит в стадию 4Б, женщины начинают обращаться ко многим специалистам по поводу возникновения различных заболеваний. Сразу же проявляются следующие болезни.

Себорееподобный дерматит - жалобы на сильный зуд и жжение кожи головы, появление обильной перхоти, ощущение сухости волос.

Пиодермия - заболевание, проявляющееся в виде появления большого количества гнойничков на коже лица и туловища. Несмотря на проводимое лечение, гнойнички появляются снова и снова.

Кандидоз слизистых оболочек - обусловлен развитием грибка Кандида, проявляется поражением слизистой влагалища (молочница), поражением слизистой ротовой полости и пищеварительной системы. Женщины будут предъявлять жалобы на зуд и жжение в месте размножения грибка, обильное отделяемое в виде мелких крошащихся творожистых масс, при отделении которых показывается воспаленная поверхность. При вагинальном кандидозе женщины жалуются на боли при совершении полового акта, неприятный специфический запах. Очень часто у женщин в 4А стадии болезни активизируется вирус простого герпеса, который проявляет себя частыми высыпаниями не только на губах, но и на других частях тела, до этого свободных от него. Активизируется и вирус опоясывающего лишая из семейства вирусов герпеса. Возникают герпесоподобные высыпания по ходу веточек нервных окончаний, сопровождающиеся зудом и жжением, болью. Женщина теряет в массе свыше 10 кг. На языке появляются белесоватые пятна, «мохнатые» на вид - развивается «волосистая» лейкоплакия языка. Очень часто у женщин развиваются всевозможные грибковые инфекции, например грибковое поражение ногтей кистей и стоп, кожи стоп и головы. Характерны для ВИЧ-инфекции и болезни органов дыхания: пневмония, протекающая достаточно тяжело и трудно поддающаяся лечению. Для конечной 4В и 5-й стадий характерно развитие оппортунистических заболеваний (заболеваний, которые не могут развиваться у здоровых людей), вызванных собственными бактериями. К таким инфекциям относятся пневмоцистная пневмония, саркома Капоши и другие болезни, при развитии которых больные люди погибают. Очень характерны для ВИЧ-инфекции расстройства нервной системы: у многих выявляются нарушения чувствительности кожи к различным раздражителям, повышенная двигательная активность (гиперкинезы) отдельных групп мышц или, наоборот, снижение или торможение активности мышц (парезы). Может быть поражен орган зрения вплоть до слепоты.

Саркома Капоши - злокачественное опухолевое заболевание сосудов, обычно на руках, туловище или лице. ВИЧ-инфекция представляет серьезную опасность для беременных женщин и их детей. Очень важно для диагностики возможности вынашивания плода и его нормального развития время заражения матери. Например, если женщина заразилась ВИЧ-инфекцией задолго до беременности (за 1- 4 года), при этом она получает хорошее лечение самыми современными препаратами, то возможность родить здорового ребенка у нее очень велика. Эта беременность должна быть запланированной, мать ребенка не должна иметь вредных привычек, вести здоровый образ жизни и получать современную схему лечения, тогда вероятность рождения здорового и полноценного ребенка составляет около 98-99%. Рожденного от такой матери ребенка в течение последующих полутора лет строго наблюдают врачи из СПИД-центров; если у него не обнаружены антитела к заболеванию, его снимают с учета риска и признают здоровым. Все матери с ВИЧ-инфекцией не могут кормить малыша грудью из-за возможности его заражения. Если женщина беременна и во время беременности заразилась ВИЧ-инфекцией, то встает вопрос о лечении. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение может не отразиться на ребенке, однако может произойти и заражение ребенка. В таких случаях ребенок рождается внешне вполне здоровым, но уже ВИЧ-инфицированным, либо беременность прерывается. При отсутствии лечения беременность только ухудшает состояние женщины, инфекция быстро прогрессирует. Женщина сама может погибнуть в достаточно быстрые сроки, беременность ей скорее всего придется прервать. Для самого ребенка (как и для матери) наибольшую опасность представляет не сам вирус ВИЧ, а другие микроорганизмы, активизирующиеся при угнетении иммунной системы. Например, возбудители TORCH-комплекса заболеваний. Для всех будущих мам на первом месте должен стоять здоровый и правильный образ жизни, регулярное посещение женских консультаций, от этого зависит здоровье их малышей. Женщинам с ВИЧ-инфекцией не стоит отчаиваться: если они будут соблюдать все рекомендации врачей, то рождение здорового ребенка вполне возможно.

ВИЧ - заболевание, открытое относительно недавно. Человечество познакомилось с ним около 30 лет назад, но за это время количество людей, зараженных вирусом, значительно возросло. Всего в мире насчитывается более 40 млн человек, страдающих от этого недуга. Инфекция вносит в образ жизни больных множество ограничений, может сказываться на здоровье будущих детей. Совместимы ли ВИЧ и беременность?
Нельзя недооценивать возможные риски в этой ситуации, но шанс на рождение здорового ребенка остается.

Но планирование и ведение беременности у ВИЧ-положительной женщины - непростая задача, для решения которой требуются совместные усилия акушера-гинеколога, инфекциониста и, конечно, самой будущей мамы.

Вирус иммунодефицита человека бывает двух типов ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Первый более распространен и чаще переходит в СПИД.

Оба типа вирусов встраиваются в ДНК клеток и на сегодняшний день являются неизлечимыми. Носительство инфекции не означает, что человек сразу же начнет ощущать проявления болезни. От заражения до перехода ВИЧ в СПИД может пройти около 10 лет.

Вирус передается от инфицированного человека через:

• кровь, к примеру, при переливании или использовании одного шприца;
• семенную жидкость и влагалищные выделения;
• грудное молоко.

Следовательно, им можно заразиться половым путем и при попадании крови инфицированного человека на открытую рану. ВИЧ во время беременности опасен, поскольку способен проникать через плацентарный барьер.

Возможно инфицирование ребенка от матери при вынашивании, также это может произойти в процессе родов и при грудном вскармливании.

Наибольшему риску заражения подвержены люди с наркотической зависимостью, употребляющие психотропные вещества внутривенно, гомосексуалисты, и те, кто ведет беспорядочную половую жизнь, не используя средства . Но даже вполне благополучные люди могут оказаться инфицированы.

Риск «подхватить» ВИЧ, пусть и небольшой, но присутствует, при проведении различных медицинских и косметологических процедур, связанных с контактом с кровью, не стерильными инструментами.

Как действует ВИЧ-инфекция на организм человека?

Попав в организм, вирус встраивается в Т-лимфоциты (белые кровяные тельца, отвечающие за работу иммунитета).

ВИЧ использует ДНК клеток для собственного размножения, в результате чего они гибнут. Так, в организме появляется множество новых частиц вируса, а иммунная система ослабевает.

При значительном снижении числа Т-лимфоцитов человек не может справляться с условно патогенными микроорганизмами.

Из-за этого обычно неопасные бактерии становятся причиной серьезных заболеваний. На данном этапе больному следует начать антиретровирусную терапию, иначе есть риск погибнуть из-за сопутствующих осложнений – менингита, пневмонии и т. д.

Симптомы и стадии заболевания

Проявления болезни зависят от того, насколько она запущена. Различают следующие этапы прогрессирования ВИЧ-инфекции:

1. Инкубационный период. В это время симптомы отсутствуют, больной может не подозревать о проблеме. Своевременное выявление вируса зависит от того, следит ли человек за своим здоровьем и сдает ли анализы.
2. Стадия первичных проявлений. У инфицированного появляется лихорадка, увеличиваются лимфоузлы. Учащаются простудные заболевания, часто протекающие с осложнениями. Первичные симптомы ВИЧ при беременности, такие как озноб, головная боль, повышенная утомляемость, диарея, легко спутать с признаками других заболеваний. Поэтому будущей маме необходимо сообщать о своих недомоганиях врачу и проходить все назначенные анализы.
3. Генерализованное поражение организма. Развиваются вирусные, грибковые или бактериальные инфекции, затрагивающие внутренние органы. Повышается риск появления злокачественных новообразований.
4. Терминальная стадия. Все системы организма начинают отказывать, в итоге больной погибает от инфекций либо опухолей.

Длительность прохождения инфицированного человека через эти этапы индивидуальна. Средний срок с момента заражения до первых проявлений недуга – несколько лет. Зафиксированы случаи, когда первые симптомы заболевания проявлялись в течение года и даже за более короткий срок.

С момента инфицирования до тяжелого поражения организма проходит около 10 лет, хотя болезнь может быть приостановлена на раннем этапе, при соблюдении пациентом назначений врача.

Совместима ли беременность и ВИЧ? Если речь идет о первых двух стадиях, правильно подобранная терапия дает возможность выносить и произвести на свет здорового ребенка, хотя стопроцентной гарантии этого нет.

Но при стремительно прогрессирующем вирусе зачатие маловероятно и нерационально из-за тяжелого состояния женщины.

Как диагностируют ВИЧ?

Наличие вируса в крови беременной женщины в период вынашивания ребенка проверяют трижды. Для этого проводится иммуноферментный анализ.

Многократная диагностика необходима, поскольку у женщины «в положении» результаты исследования не всегда достоверны. Возможен как ложноотрицательный, так и ложноположительный анализ на ВИЧ при беременности.

Причиной того, что вирус не будет обнаружен, является недавнее заражение, при котором антитела еще не успели появиться.

Ложноположительный результат может объясняться наличием у женщины хронических заболеваний и сбоев в работе иммунной системы. Поэтому, даже если анализ указывает на ВИЧ-инфекцию, врачи не станут сразу же пугать будущую маму, а назначат дополнительные обследования.

Только наблюдение за показателями в динамике, позволяет точно установить есть у женщины вирус или нет.

Риск заражения ребенка при ВИЧ у беременных

Если у женщины все же обнаружили ВИЧ при беременности и диагноз подтвержден, на прогноз влияет, получает ли она необходимую терапию. При отсутствии медикаментозной поддержки, вероятность инфицирования ребенка при вынашивании и родах составляет 20-40%.

В случае адекватно подобранной и своевременно начатой антиретровирусной терапии, шансы на рождение здорового малыша возрастают. У инфицированных женщин, проходящих лечение и отказавшихся от грудного вскармливания, вирус от матери получают от 2 до 8% детей.

Малыш чаще остается здоров, если сдав кровь на ВИЧ при беременности, мама смогла выявить заболевание на раннем сроке.

Планирование беременности при ВИЧ

Женщина, знающая о своем положительном статусе, должна подходить к зачатию обдуманно. Беременность и ВИЧ-терапия у инфицированной матери идут рука об руку. В период подготовки к зачатию женщине нужно сдать анализ крови, чтобы определить вирусную нагрузку.

Если показатели будут высокие, для начала потребуется добиться нормализации числа лимфоцитов и уменьшения активности ВИЧ.

В СПИД-центре, где наблюдается будущая мать, специалисты подберут необходимую терапию.

Если вирусная нагрузка низкая и женщина в последнее время не получает лечение от ВИЧ, в период планирования и первые 3 месяца после зачатия рекомендуется воздержаться от приема противовирусных препаратов.

Зачатие при ВИЧ-инфекции

В паре, где инфицирован только один партнер, половые контакты должны осуществляться с использованием презерватива, поэтому зачатие ребенка вызывает сложности. Если вирус есть обоих родителей, это упрощает ситуацию.

Но и в этом случае, половой акт без презерватива не всегда возможен. Открытые сексуальные контакты не рекомендованы, если у партнеров разные штаммы ВИЧ. Может произойти перезаражение, что не пойдет на пользу здоровью родителей.

Так как же совместить ВИЧ-инфекцию и беременность? Когда инфицирована женщина, для безопасного зачатия ребенка, сперму супруга собирают в стерильный сосуд. Затем, семя используют для оплодотворения, вводя его будущей матери искусственно, в медицинских условиях.

Если болен только мужчина, есть несколько решений. Поскольку концентрация ВИЧ в семенной жидкости высока, зачатие в результате незащищенного полового акта опасно для женщины.

Первый способ – добиться снижения у мужчины вирусной нагрузки до минимума и пытаться забеременеть в этот период естественным путем. Риск заражения остается, но его можно уменьшить, имея близость без презерватива только в дни овуляции.

Ведь чем меньше незащищенных половых контактов, тем выше шансы избежать инфицирования.

Второй способ – воспользоваться репродуктивными технологиями и очистить сперму мужчины в специальном аппарате, отделив сперматозоиды от семенной жидкости, содержащей вирус.

Также остается возможность оплодотворения женщины семенем донора. Но, по понятным причинам, не все пары на это решаются. Ведь многим важно, чтобы ребенок был продолжением любимого человека.

Как контролировать вирус во время беременности?

О том, что делать, если одновременно обнаружились ВИЧ и беременность, и как родить здорового ребенка, задумывается каждая мать, желающая своему малышу счастливого будущего.

Все женщины с выявленным заболеванием, начиная со второго триместра должны получать антиретровирусную терапию, состоящую из приема препарата Зидовудин или его комбинацию с Невирапином.

Также проводятся следующие меры по предупреждению инфицирования плода:

1. Наблюдение у гинеколога и регулярный контроль состояния беременной, чтобы минимизировать риск . Это необходимо, поскольку недоношенный ребенок, особенно рожденный до 34 недели, имеет больше шансов заразиться.
2. Профилактика заболеваний, сопутствующих ВИЧ, и их осложнений.
3. Исключение перинатальной инвазивной диагностики.
4. Планирование способа родоразрешения. В большинстве случаев женщине показано плановое . Но если вирусная нагрузка не превышает 1000 в 1 мкл, допускаются естественные роды. При этом стараются избегать любых акушерских хирургических манипуляций – вскрытия плодного пузыря, разрезов промежности и т. д.

Терапия от ВИЧ при беременности, дальнейший отказ от грудного вскармливания и назначение новорожденному профилактического курса противовирусных препаратов, минимизируют опасность заражения.

Понять, инфицирован ли ребенок, сразу после родов невозможно. Из-за попадания в его кровь антител от матери, анализы на ВИЧ у малыша могут быть положительны до 1,5 лет. Если по истечении этого срока они исчезают – ребенок здоров.

Профилактика ВИЧ у беременных

С целью профилактики вируса у будущих мам, до зачатия паре рекомендуется сдать анализ на ВИЧ, а также обследоваться на другие инфекции. Узнав о беременности, женщине нужно обратиться к гинекологу.

Ранняя постановка на учет и своевременное прохождение обследований, минимизирует риск осложнений и оставляет время решить, целесообразно ли продолжать вынашивание при обнаружении опасного заболевания.

Беременность и ВИЧ инфекция ставят женщину перед сложным выбором. Несмотря на все достижения медицины, нет гарантии рождения здорового ребенка, поэтому гинеколог может рекомендовать проведение аборта. Соглашаться на это или нет, конечно, решают родители. Врачи обязаны поддержать любой их выбор.

Если у вас анализ на ВИЧ положительный при беременности – это еще не повод паниковать. Для установления диагноза требуется дополнительное обследование в СПИД-центре, ведь ошибочные результаты не редкость.

Даже если в итоге наличие вируса подтвердится это - не приговор, а повод в срочном порядке начать лечение. Люди с ВИЧ, получающие антиретровирусную терапию и внимательно относящиеся к своему здоровью, могут жить полноценной жизнью.

Полезное видео: женщина, ребенок и ВИЧ (мнение врачей)

Из-за особенностей заражения получилось так, что большинство носителей вируса — молодые юноши и девушки, мечтающие о любви, семье, детях. ВИЧ не делает это невозможным, нужно лишь знать, как обезопасить себя, и предотвратить переход инфекции от мамы к малышу.

Риск заражения ребенка при ВИЧ у беременных

Если положиться на удачу и не предпринимать никаких профилактических мер, с вирусом родятся почти половина детей – 40-45%. При соблюдении всех необходимых мер, искусственном кормлении, эту цифру можно снизить до 6-8%, а по некоторым данным, до 2%.

Больше половины малышей заражается во время родов , примерно по 20% — в разные периоды беременности (особенно во второй половине) и при кормлении грудью.

Планирование беременности при ВИЧ

Старая добрая истина, связывающая здоровье мамы и ребенка, права и здесь. Если женщина знает о своем статусе и хочет забеременеть, ей обязательно нужно определить вирусную нагрузку в крови и выяснить количество CD4 клеток.

При не очень хороших результатах анализов (высокое содержание вирусов и недостаточное — лимфоцитов) сначала придется добиваться их улучшения. Так беременность пройдет легче, а риск передачи ВИЧ будет заметно ниже.

К примеру, при CD4 менее 200 вероятность заражения малыша станет больше в 2 раза, а вирусная нагрузка более 50.000 считается опаснее в 4 раза.

Оценивается примерная схема приема антиретровирусных препаратов во время будущей беременности:

• если состояние женщины и лабораторные данные не требовали лекарств до этого, первые три месяца после зачатия лучше обойтись без них;
• при ранее начатом лечении прерывать его нежелательно. Во-первых, резко увеличивающееся количество вирусов может привести к передаче его ребенку. Кроме того, есть вероятность развития оппортунистических инфекций и развития лекарственной устойчивости;
• в случае если в схему терапии входил ифавиренц, его стараются заменить другими препаратами из-за патологического влияния на развитие плода;
• не рекомендовано назначать ставудин и диданозин, эта схема нелегко переносится беременными, возможны серьезные проблемы с печенью.

Зачатие при ВИЧ-инфекции

Поскольку при положительном статусе половые контакты должны проходить защищенные (с презервативом), наступление беременности бывает проблематично.

Несколько проще, если оба партнера живут с вирусом, но и здесь есть риск обмена разными его штаммами, в том числе и устойчивыми к лекарствам. Кроме того, считается, что при этом вероятность передачи ребенку инфекции выше. Если же в семье ВИЧ только у одного , то надо стараться не заразить его.

Уберечь незараженного мужчину проще – достаточно собрать его сперму в стерильный сосуд и провести самооплодотворение с помощью специального набора.

Сложнее, если вирус обнаружен только у мужчины. В сперме концентрация ВИЧ обычно очень высока, поэтому опасность для женщины весьма вероятна.

Есть несколько возможных решений:

• снизить вирусную нагрузку у мужчины до минимума и выбрать период овуляции у женщин. К сожалению, это не может полностью обезопасить женщину. А заражение при зачатии опасно и для малыша, ведь в первые несколько месяцев инфицирования количество вирусов в крови максимальное;
• провести специальную манипуляцию по очистке спермы у партнера, отделения сперматозоидов от семенной жидкости (место нахождения вирусов). Полученный материал потом вводят женщине.
• . Метод достаточно сложный, дорогостоящий и доступный не всем парам. Выделенные отдельные сперматозоиды в пробирке соединяются с полученными от женщины яйцеклетками, затем зародыши на ранних сроках развития вводятся прямо в матку;
• использование донорской спермы из специальных банков. Но некоторые мужчины категорически отказываются от такой возможности, а для женщин бывает важно родить именно ребенка любимого.

ВИЧ-инфекция и беременность – основные принципы рождения здорового ребенка

Антиретровирусная терапия после трех месяцев беременности. Самый безопасный препарат – зидовуддин , часто применяется в комбинации с невирапином.

Наблюдение у врачей, достаточное питание, предотвращение . Недоношенный ребенок (особенно со сроком менее ) не способен противостоять вирусу, легко инфицируется.

Лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у матери.

Планирование вида родов . Поскольку большинство детей заражается во время родов, на сроке может уменьшить эту вероятность. Но если к такой операции прибегать вынужденно, из-за возникших проблем, риск может быть даже выше.

Если удается снизить концентрацию вирусов менее 1000 в 1 мкл, обычные роды также становятся достаточно безопасными. Стоит избегать вскрытия оболочек плодного пузыря, разных акушерских манипуляций.

Отказ от кормления грудью . Профилактическое назначение антиретровирусных препаратов для новорожденных в сиропах.

Определить, заражен ребенок или нет сразу невозможно. Все тесты на ВИЧ у него могут быть положительными до полутора лет жизни, ведь материнские антитела находятся у него в крови и разрушаются постепенно. Если после этого срока результат не изменяется, значит он инфицирован.

Более точный метод — обнаружение вируса в крови методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). В 3, 6 и 12 месяцев достоверность этого вида диагностики – 90-99%.